第2部

現下の政策課題への対応

調査・支援センターへの報告を行うこと
②医療事故として報告された事例について、医療機関や遺族からの依頼に応じて、医療事
故調査・支援センターが中立的な立場から調査を行うこと
③さらに、こうした調査結果を、医療事故調査・支援センターが整理・分析し、再発防止
に係る普及啓発を行うこと
としている。
「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」報告書においては、医療事故調査制度
に関する今後の方向性として、
①医療事故の判断に関するプロセスの整備と記録の保存をすること
②医療事故の判断に携わる者の研修受講を義務化すること
等が示されており、これらを踏まえて制度の運用改善に取り組んでいる。
2026 年 1 月末現在までに、医療事故報告件数 3,667 件、院内調査結果報告件数 3,259
件、医療事故調査・支援センターへの調査依頼件数 318 件となっており、医療事故調査・
支援センターの調査は 225 件終了した。また、
「中心静脈穿刺合併症」
、
「薬剤の誤投与」
、
「産科危機的出血」等の 21 テーマについて、医療事故再発防止策の提言、また、迅速に注
意喚起が必要な事象として「ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷」
「気管切開術後早期
のチューブ逸脱・迷入」等の 4 テーマについて、警鐘レポートを取りまとめ、公表した。
図表 6-1-7

医療事故調査制度の流れについて
第
章

※２

国民が安心できる持続可能な医療・介護の実現

⑪収集した
情報の
整理及び分析

再発の防止に関する普及啓発等

⑧センター調査 ※３

⑨医療機関
及び
遺族への結果報告

（業務委託）

支援団体

⑩結果報告
受付

◆⑨、
⑩の結果報告がセンターに集積され、
⑪を経て、再発の防止に関する普及啓発
等へと繋げられる

必要な支援を
求める

6

⑦センターへ結果報告

◆④の後、医療機関または遺族から依頼が
あった場合は⑧センター調査が実施され、
⑨医療機関及び遺族への結果報告が行わ
れる

院内調査

⑥遺族へ結果説明

◆①～⑦の流れに沿って医療事故調査
（院内調査）を実施

医療事故調査・支援センター

（注）病院等の管理者は、法第６条の10第１項の規定によ
る報告を適切に行うため、当該病院等における死亡及び
死産の確実な把握のための体制を確保するものとする。
（医療法施行規則第１条の10の２第４項）

④センターへ報告

③遺族へ説明

②医療事故判断

（注）

①死亡事例発生

医
療
機
関

※１

※２

⑤医療事故調査開始

遺族等への説明
（制度の外で一般的に行う説明）

※１ 管理者が判断する上での医療事故調査・支援センター又は支援団体へ相談が可能
※２ 「医療事故調査・支援センター」
※３ 医療機関から④の報告がされた事例のみ、医療機関または遺族から依頼があった場合に調査可能

3 医療事故情報収集等事業＊9
医療事故情報収集等事業は、医療事故の原因を分析し、再発を防止するため、登録分析
＊9

医療事故情報収集等事業を紹介したホームページ

https://www.med-safe.jp/

令和 8 年版

厚生労働白書

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