診療報酬明細書の摘要欄にアからウまでのそれぞれについて、要件を満たす医学的根拠に
ついて記載すること。
ア

心筋トロポニンＴ(ＴｎＴ)又は心筋トロポニンＩが高値であること又は心筋トロポニ
ンＴ(ＴｎＴ)若しくは心筋トロポニンＩの測定ができない場合であってＣＫ－ＭＢが高
値であること。なお、診療報酬明細書の摘要欄に測定項目及びその値について記載する
こと。

イ

以下の（イ）から（ホ）までのいずれかに該当すること。なお、診療報酬明細書の摘
要欄に該当項目及びその所見の得られた時刻を記載すること。
(イ)

胸痛等の虚血症状

(ロ)

新規のＳＴ－Ｔ変化又は新規の左脚ブロック

(ハ)

新規の異常Ｑ波の出現

(ニ)

心臓超音波検査又は左室造影で認められる新規の心筋の可動性の低下又は壁運動
異常

(ホ)
ウ

冠動脈造影で認められる冠動脈内の血栓

以下の（イ）又は（ロ）のいずれかに該当すること。なお、診療報酬明細書の摘要欄
に該当項目、発症時刻、来院時刻及び再開通した時刻を記載すること。
(イ)

症状発現後 12 時間以内に来院し、来院からバルーンカテーテルによる責任病変の
再開通までの時間（door to balloon time）が 90 分以内であること。

(ロ)

症状発現後 36 時間以内に来院し、心原性ショック（Killip 分類 class Ⅳ）である
こと。

(３)

「２」の不安定狭心症に対するものは、次のいずれにも該当する不安定狭心症患者に対
して実施した場合に算定する。なお、診療報酬明細書の摘要欄にアからウまでのそれぞれ
について、要件を満たす医学的根拠について記載すること。
ア

日本循環器学会の承認を得た非ＳＴ上昇型急性冠症候群ガイドラインにおける不安定
狭心症の分類で重症度 classⅠ、classⅡ又は classⅢであること。なお、診療報酬明細
書の摘要欄に重症度及びその医学的根拠を記載すること。

イ

日本循環器学会の承認を得た非ＳＴ上昇型急性冠症候群ガイドラインにおける急性冠
症候群の短期リスク評価が高リスク又は中等度リスクであること。なお、診療報酬明細
書の摘要欄に短期リスク評価及びその医学的根拠を記載すること。

ウ

来院から 24 時間以内（院内発症の場合は症状発現後 24 時間以内）に当該手術を開始す
ること。なお、診療報酬明細書の摘要欄に来院時刻及び手術開始時刻を記載すること。

(４)

「３」のその他のものは、原則として次のいずれかに該当する病変に対して実施した場

合に算定することとし、診療報酬明細書の摘要欄にアからウまでのいずれかの要件を満た
す医学的根拠について記載すること。なお、ウの病変に対して実施する場合は、循環器内
科又は心臓血管外科を担当する医師が複数名参加するカンファレンス等により医学的な必
要性を検討すること。また、実施の医学的な必要性及び検討の結果を診療録及び診療報酬
明細書の摘要欄に記載すること。
ア

機能的虚血の原因である狭窄病変

イ

「Ｄ２０６」に掲げる心臓カテーテル法における 90％以上の狭窄病変

ウ

その他医学的必要性が認められる病変
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