ア

機能的虚血の原因である狭窄病変

イ

「Ｄ２０６」に掲げる心臓カテーテル法における 90％以上の狭窄病変

ウ

その他医学的必要性が認められる病変

(５)

(２)のア及びイに該当する急性心筋梗塞患者に対して、(３)のウを満たして当該手術を
実施した場合は、「２」に準じて算定する。

(６)

次の表に該当する場合は、経皮的冠動脈形成術用カテーテルに係る費用は、それぞれ次
の表に示す本数を算定する。なお、医学的根拠に基づきこれを上回る本数を算定する場合
にあっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。

完全閉塞病変の場合

完全閉塞病変以外の場合

(７)

病変箇所数

経皮的冠動脈形成術用カテーテル算定本数

１箇所

２本以下

２箇所

３本以下

１箇所

１本以下

２箇所

２本以下

同一医療機関において、同一患者の同一標的病変に対して「Ｋ５４６」経皮的冠動脈形
成術、「Ｋ５４７」経皮的冠動脈粥腫切除術、「Ｋ５４８」経皮的冠動脈形成術（特殊カ
テーテルによるもの）又は「Ｋ５４９」経皮的冠動脈ステント留置術を行う場合の合計回
数は、５年間に２回以下を標準とする。なお、医学的根拠に基づきこれを超える回数の手
術を実施する場合にあっては、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載するこ
と。
ア

過去の実施時期

イ

実施した手術及びそれぞれの実施時において使用した経皮的冠動脈形成術用カテーテ
ル、アテレクトミーカテーテル、高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテル、エキ
シマレーザー血管形成用カテーテル、アテローム切除アブレーション式血管形成術用カ
テーテル及び冠動脈用ステントセットの使用本数

ウ
(８)

今回、経皮的冠動脈形成術を実施する理由及び医学的根拠
当該手術が、日本循環器学会、日本冠疾患学会、日本胸部外科学会、日本心血管インタ

ーベンション治療学会、日本心臓血管外科学会、日本心臓病学会、日本集中治療医学会、
日本心臓リハビリテーション学会及び日本不整脈心電学会の承認を受けた「急性冠症候群
ガイドライン（2018 年改訂版）」又は「安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018 年
改訂版）」に沿って行われた場合に限り算定する。
Ｋ５４７
(１)

経皮的冠動脈粥腫切除術
「Ｄ２０６」に掲げる心臓カテーテル法における 75％以上の狭窄病変が存在する症例に

対して当該手術を行った場合に算定する。なお、医学的根拠に基づきこれ以外の症例に対
して算定する場合にあっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的根拠を詳細
に記載すること。
(２)

同一医療機関において、同一患者の同一標的病変に対して「Ｋ５４６」経皮的冠動脈形
成術、「Ｋ５４７」経皮的冠動脈粥腫切除術、「Ｋ５４８」経皮的冠動脈形成術（特殊カ
テーテルによるもの）又は「Ｋ５４９」経皮的冠動脈ステント留置術を行う場合の合計回
数は、５年間に２回以下を標準とする。なお、医学的根拠に基づきこれを超える回数の手
術を実施する場合にあっては、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載するこ
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