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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (691 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 57
児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１．病棟の体制及び実績に係る要件
病棟（又は治療室）名
病
床
数
入 ① １日平均入院患者数
院
患
② ①のうち当該加算の
者
算定対象となる患者数
の
状
入院患者の比率
況
（ ②／① ）
小児医療及び児童・思春
期の精神医療の経験を有
する常勤の医師
は
うち精神 保 健指定医
常勤の精神保健福祉士
の
従
事
者
備
床
床
名
名
考
床 １日平均
入院患者数
算出期間
名
年
月
名
名
日
名
～
％
％
％
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
年
月
日
常勤の臨床心理技術者
［記載上の注意］
１ 届出に係る病室又は治療室ごとに記入すること。
２ 当該加算を算定する病棟又は治療室を有する病棟ごとに様式９を添付
すること。
３ 当該病院内に設置されている学習室が確認できる当該病院の平面図を
添付すること。
４ 当該加算を算定する治療室の場合は、浴室、廊下、デイルーム、食堂、
面会室、便所、学習室が、当該病棟の他の治療室とは別に設置されている
ことが確認できる当該病院の平面図を添付すること。
児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１．病棟の体制及び実績に係る要件
病棟（又は治療室）名
病
床
数
入 ① １日平均入院患者数
院
患
② ①のうち当該加算の
者
算定対象となる患者数
の
状
入院患者の比率
況
（ ②／① ）
小児医療及び児童・思春
期の精神医療の経験を有
する常勤の医師
は
うち精神 保 健指定医
常勤の精神保健福祉士
の
従
事
者
備
床
床
名
名
考
床 １日平均
入院患者数
算出期間
名
年
月
名
名
日
名
～
％
％
％
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
年
月
日
常勤の臨床心理技術者
［記載上の注意］
１ 届出に係る病室又は治療室ごとに記入すること。
２ 当該加算を算定する病棟又は治療室を有する病棟ごとに様式９を添付
すること。
３ 当該病院内に設置されている学習室が確認できる当該病院の平面図を
添付すること。
４ 当該加算を算定する治療室の場合は、浴室、廊下、デイルーム、食堂、
面会室、便所、学習室が、当該病棟の他の治療室とは別に設置されている
ことが確認できる当該病院の平面図を添付すること。