様式 42 の３

[

１

]の早期離床・リハビリテーション加算
に係る届出書添付書類

早期離床・リハビリテーション加算に係るチームの構成員
職種

２

氏

名

経験年数

早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルの作成状況
（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
作成

□作

見直し頻度

成

年

回

［記載上の注意］
１

[

]内には、該当する届出事項の名称（救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管

理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料のいずれか）を記入すること。
２

職種の欄には、医師、看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と記入すること

３

従事者が医師である場合は、経験年数の欄に集中治療に従事した経験年数を記入すること。
（小児特定集中治療室管

理料の場合は、経験年数の欄に小児の特定集中治療に従事した経験年数を記入すること。）
４

従事者が看護師である場合は、経験年数の欄に集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験年数を記入するこ

と。また、適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名
等を記載した一覧でも可）を添付すること。
５

従事者が理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士である場合は、経験年数の欄に以下の①を記入すること。なお、

①の経験年数が５年に満たない場合は、①と②をそれぞれ記入すること。
①

救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理、脳卒中ケアユニット入院医療管理料

又は小児特定集中治療室管理料を届け出ている病院における経験年数（異なる治療室等における経験を有する場合
は、通算年数を記載すること。）
②
６

回復期リハビリテーション病棟において専従で勤務した経験年数

早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルを添付すること。