よむ、つかう、まなぶ。
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (678 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
様式 52
緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
名 算出期間（直近１年間）
入
院
患
者
の
状
況
当該病棟の１日平均入院患者数
医
師
数
病院全体の医療法標準数
（届出日時点）
名
当該病棟勤務医師数
常勤者数
悪性腫瘍
名
後天性免疫不全症候群
名
内
訳
年
従事医師数
名
配置割合
（届出日時点）
名
病床数①
病
個
の
内
状
況
訳
月
日
％
非常勤者数（常勤換算）
名
研修の有無
病室数
当 該 病 棟 総 数
日
年
常勤医師名
室
月
～
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有
・
無
特別の療養環境の
提供に係る病室
病室数
病床数②
室
床
室
床
室
室
床
室
床
２
人
室
室
床
室
床
３
人
室
室
床
室
床
４
人
室
室
床
室
床
５ 人 室 以 上
室
床
②／①
（％）
当 該 病 棟 の 面 積
㎡（１床当たり
㎡）
病 室 部 分 の 面 積
㎡（１床当たり
㎡）
家 族 の 控 え 室
㎡
患 者 専 用 台 所
㎡
面
談
室
㎡
談
話
室
㎡
緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
名 算出期間（直近１年間）
入
院
患
者
の
状
況
当該病棟の１日平均入院患者数
医
師
数
病院全体の医療法標準数
（届出日時点）
名
当該病棟勤務医師数
常勤者数
悪性腫瘍
名
後天性免疫不全症候群
名
内
訳
年
従事医師数
名
配置割合
（届出日時点）
名
病床数①
病
個
の
内
状
況
訳
月
日
％
非常勤者数（常勤換算）
名
研修の有無
病室数
当 該 病 棟 総 数
日
年
常勤医師名
室
月
～
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有
・
無
特別の療養環境の
提供に係る病室
病室数
病床数②
室
床
室
床
室
室
床
室
床
２
人
室
室
床
室
床
３
人
室
室
床
室
床
４
人
室
室
床
室
床
５ 人 室 以 上
室
床
②／①
（％）
当 該 病 棟 の 面 積
㎡（１床当たり
㎡）
病 室 部 分 の 面 積
㎡（１床当たり
㎡）
家 族 の 控 え 室
㎡
患 者 専 用 台 所
㎡
面
談
室
㎡
談
話
室
㎡