２

救命救急入院料（１・３）、ハイケアユニット入院医療管理料（１・２）
（該当に○）

(1) 届出事項（入院料等の届出の変更・評価表の変更）（該当に○）
（2）評価に用いる重症度、医療・看護必要度（Ⅰ・Ⅱ）（該当に○）
（3）入室患者の状況等
病

床

数

床

①

入室患者延べ数

名

入室患者延べ数
の算出期間

ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度
②【 割合 ① 】①のうち重症度、医療・看護必要度のA

（１か月）

項目 の うち 、以 下 のい ず れか に 該当 す る患者の
延べ数
・蘇 生 術の 施 行

・中 心 静脈 圧 測定

・人工 呼 吸器 の 管理

・輸血 や 血液 製 剤の 管

年

名

月

理
Ⅰ

・肺 動 脈圧 測 定

・特 殊 な治 療 法等

③ 【 割 合 ① 】 重 症 度 、 医 療 ・ 看 護 必 要 度 のA項 目
のう ち 、②の い ずれ か に 該当 す る患 者 の割 合（

％

②／ ① ）

入

④ 【 割 合 ② 】 重 症 度 、 医 療 ・ 看 護 必 要 度 のA項 目

室

のい ず れか に 該当 す る患 者の 延 べ数

患

⑤ 【 割 合 ② 】 重 症 度 、 医 療 ・ 看 護 必 要 度 のA項 目

者

のい ず れか に 該当 す る患 者の 割 合（ ④ ／① ）

の

名
％

②【 割合 ① 】①のうち重症度、医療・看護必要度のA

状

項目 の うち 、以 下 のい ず れか に 該当 す る患者の

況

延べ数
・蘇 生 術の 施 行

・中 心 静脈 圧 測定

・人工 呼 吸器 の 管理

・輸血 や 血液 製 剤の 管

名

理
Ⅱ

・肺 動 脈圧 測 定

・特 殊 は治 療 法等

③ 【 割 合 ① 】 重 症 度 、 医 療 ・ 看 護 必 要 度 のA項 目
のう ち 、②の い ずれ か に 該当 す る患 者 の割 合（

％

②／ ① ）
④ 【 割 合 ② 】 重 症 度 、 医 療 ・ 看 護 必 要 度 のA項 目
のい ず れか に 該当 す る患 者の 延 べ数
⑤ 【 割 合 ② 】 重 症 度 、 医 療 ・ 看 護 必 要 度 のA項 目
のい ず れか に 該当 す る患 者の 割 合（ ④ ／① ）
重症 度 、医 療 ・看 護 必要 度に 係 る院 内 研修 の 実施 状況

名
％
実施 年 月日
年

月

日