様式２の３

地域包括診療加算に係る届出書添付書類
地域包括診療加算に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
①

診療所名

②

研修を修了した医師の氏名

③

■下記の全てを院内掲示及びホームページ等に掲
載している

-

健康相談及び予防接種に係る相談を実施している旨

□

介護支援専門員及び相談支援専門員からの相談に
適切に対応することが可能である旨

□

患者の状態に応じ、28 日以上の長期の投薬を行うこ
と又はリフィル処方箋を交付することが可能である旨

□

④

院外処方を行う場合の連携薬局名

⑤

敷地内が禁煙であること

□

⑥

介護保険制度の利用等に関する相談を実施している
旨を院内掲示している

□

要介護認定に係る主治医意見書を作成している

□

■下記のいずれか一つを満たす

-

居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等の提供

□

地域ケア会議に年１回以上出席

□

居宅介護支援事業所の指定

□

介護保険による通所リハビリテーション等の提供

□

⑥-2 介護サービス事業所の併設

□

介護認定審査会に参加

□

主治医意見書に関する研修会を受講

□

医師が介護支援専門員の資格を有している

□

「認知症初期集中支援チーム」等、市区町村が実施
する認知症施策に協力している実績があること

□

■下記のいずれか一つを満たす

-

時間外対応加算１、２又は３の届出を行っていること

□

⑦

常勤換算２名以上の医師が配置されており、うち１名
以上が常勤の医師であること。
退院時共同指導料１に規定する在宅療養支援診療

□
□