様式４の３

初診料（歯科）の注 16 及び再診料（歯科）の注 12 に掲げる
情報通信機器を用いた歯科診療の施設基準に係る届出書添付書類

１

診療体制等
要件

該当

(１)

「歯科におけるオンライン診療の適切な実施に関する指針」
（以下「歯科オンライン指針」という。）に沿って診療を行う
体制を有していること。

(２)
２

対面診療を行う体制を有していること。

□
□

患者急変時等において、対面診療が困難な場合に連携する保険医療機関

① 名称
② 所在地
③ 担当歯科医師名
３

歯科医師の配置状況

配置歯科医師の

経験等

氏名

研修修了番号/ 研修修了年月日
受講番号等

情報通信機器を用い
た歯科診療を実施す
る歯科医師が、歯科

□

オンライン指針に定
める「厚生労働省が
定める研修」を修了
している

［記載上の注意］
１

□には適合する場合「✓」を記入すること。

２ 「３」については、研修修了証を添付すること。ただし、当該研修の修了番号（受
講番号等でも可。）及び研修修了年月日を記載する場合は添付を省略して差し支えな
い。その場合は、研修の修了を確認できる文書を保険医療機関内に保管すること。