様式 55

精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
１ 病棟の体制に係る要件
当該病院に常勤する精神科を担当する医師の氏名及び保険医登録番号（５名以
上）と、当該病棟に常勤する精神保健指定医の氏名及び指定医番号（２名以上）

必要な検査、ＣＴ撮影が必要に応じて実施できる体制

有

無

２

実績に係る要件

①

当該病院の精神疾患にかかる時間外・休日・深夜の入院患者数

人

②

当該病棟の新規患者数

人

③
（②の再掲） ⑤
⑦

措置入院

人 ④

緊急措置入院

人

医療保護入院

人 ⑥

応急入院

人

鑑定入院

人 ⑧

医療観察法入院

人

⑨

当該病院の所在する都道府県等における措置入院、
緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者数

③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧
②

③＋④＋⑥

(a)
％

⑩合併症ユニットに入院する身体合併
症患者の割合

⑨

人
(b)
％
％

［記載上の注意］
１ ＣＴ撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備され
ている場合は、有に○をするとともに、当該連携につき確認できる資料を添付すること。
２ 実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。
３ 当該病棟は次の要件を満たしていることが必要である。
・③＋④＋⑥≧５人
４ ⑨については、原則として当該病院の所在する都道府県における患者数を記載するもの
とするが、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域における患者数を記載するとともに、
当該圏域の範囲等がわかる資料を添付すること。
５ ⑩の身体合併症患者とは、特定入院料の施設基準第 16 の 2(8)に掲げる疾患を有する患
者であり、当該患者が合併症ユニットの 80％以上であることが必要である。