様式 10 の７

精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類

区分

氏名

①

病棟に配置されている精神保健福祉士

②

退院支援部署に配置されている精神保健福祉士

勤務時間

届出前月の１年前から起算して過去６月間の当該入院料に係る病棟への延べ入院患者数（措
置入院、鑑定入院及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった患者を除く）（b）
年
年

月～
月 （a）

（b）

名

上記患者のうち、１年以内に退院し自宅等へ移行※した患者数（c）
（c）

名

（c）／（b）＝＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※自宅等へ移行とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行
することをいう（ただし、死亡退院及び退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定
により入院期間が通算される再入院をした場合は除く。
）。また、ここでいう「患家」と
は、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した
場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障
害者施設に入所した場合を除いたものをいう。
［記載上の注意］
１．病棟及び退院支援部署に配置される精神保健福祉士の氏名を氏名欄に記入すること。
２．②については、精神科地域移行実施加算の地域移行推進室又は精神科入退院支援加
算の入退院支援部門に配置されている精神保健福祉士と同一でも良い。
３．勤務時間については就業規則等に定める所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）
を記載すること。
４．
（a）には、算出に係る期間を記入する。算出に係る期間とは、届出前月の１年前か
ら起算して過去６月間の期間を言う。例えば平成 26 年４月からの届出の場合、平
成 24 年 10 月～平成 25 年３月となる。
５．当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（c）／（b）≧ 0.9