様式 42 の７

□ 救命救急入院料「注 11」重症患者対応体制強化加算
□ 特定集中治療室管理料「注６」重症患者対応体制強化加算
に係る届出書添付書類
※該当するものに「✓」を記入すること。

１ 人員の配置状況（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
経験年数
区分
氏
名
又は勤務年数
年
ア 集中治療を必要とする患者の看護に
従事した経験を５年以上有し、適切な研修

専従

研修

□

□

を修了した専従の常勤看護師
イ

年

救命救急入院料２又は４若しくは特

□

定集中治療室管理料に係る届出を行って
いる保険医療機関において５年以上の勤
務経験を有する専従の常勤臨床工学技士
ウ

年

集中治療を必要とする患者の看護に

□

従事した経験を３年以上有し、研修を受講
している看護師

年

※受講予定の場合は、以下に受講開始予定

□

日及び受講修了予定日を記載すること。

氏 名 （
受講開始予定日（

年

月

）
日）/受講修了予定日（

年

月

日）

２ 重症患者への看護実践のための院内研修の実施状況
研修の実施回数
年

回

３ 要請に応じて、他の医療機関等の支援を行う看護師
氏名

４ 「特殊な治療法等」に該当する患者割合
特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る
評価票の「特殊な治療法」に該当する患者割合
５ 急性期充実体制加算及び感染対策向上加算の届出状況
（当該加算の届出を行っている場合、□に「✓」を記入すること。）
急性期充実体制加算
□
感染対策向上加算１
□

％