様式 40 の７

データ提出加算に係る届出書
１．Ａ245 データ提出加算に関する施設基準（該当する項目にチェックをすること。）

□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。

□

Ａ207診療録管理体制加算に係る施設基準の要件を満たしている。（※１）

□

「ＤＰＣの評価・検証等に係る調査」に適切に参加できる。

□

適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催すること。

２．医療法上の許可病床数 （※２）
一般病床

床

精神病床

床

感染症病床

床

結核病床

床

療養病床

床

計

床

３．届出を行う項目（該当する項目にチェックをすること。） （※3）
データ提出加算１
データ提出加算３

□

イ（医療法上の許可病床数が200床以上）

□

ロ（医療法上の許可病床数が200床未満）

データ提出加算２
データ提出加算４

□

イ（医療法上の許可病床数が200床以上）

□

ロ（医療法上の許可病床数が200床未満）

〔記載上の注意〕
※１ 「Ａ207 診療録管理体制加算に係る施設基準の要件を満たしている。」の欄は、特定入院料
（「Ａ317」特定一般病棟入院料を除く。）のみの届出を行う保険医療機関のみ、チェックを
すること。
※２ 病床数は、医療法第７条第２項に規定する病床（医療法上の許可病床数）の種別ごとに数を
記載すること。
※３ 入院データを提出する場合は、データ提出加算１及び３のイ又はロを選択すること。
入院データ及び外来データを提出する場合は、データ提出加算２及び４のイ又はロを選択す
ること。
上記のとおり届出を行います。
令和

年

月

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名