様式 27 の 2

有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

緩和ケアに係る医療従事者（□には、適合する場合「レ」を記入すること）
区

分

氏

名

経験

勤務

研修

年数

時間

受講
□緩和ケア研修会等

ア 身体症状、精神症状の緩
和を担当する常勤医師

年

イ 緩和ケアの経験を有する
常勤看護師

年

時間

ウ 緩和ケアの経験を有する
薬剤師

年

時間

２

時間

□基本的心不全緩和ケア
トレーニングコース

□

症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構

成

メ

ン

バ

ー（氏名・職種）

回／週

３

夜間の看護職員配置夜
間の看護職員数

夜間の看護補助者数

名

４

（再掲）当直の看護要員数

名

名

患者に対する情報提供

［記載上の注意］
１ 「１」のアは緩和ケアに関する研修の修了の有無が確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修
了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
また、イは緩和ケア病棟等における研修の修了の有無が確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及
び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
緩和ケアに関する研修とは、緩和ケア研修会等又は基本的心不全緩和ケアトレーニングコースをいう。
２

勤務時間欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く勤務時間）を記載すること。

３

「４」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。