様式40の4

病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出に係る病棟薬剤業務実施加算の区分（届出を行うもの全てに○を付す）
（
（

２

）
）

病棟薬剤業務の実施体制
病棟名

３

病棟薬剤業務実施加算１
病棟薬剤業務実施加算２

当該病棟で算定している入院料

専任薬剤師の氏名

当該保険医療機関における医薬品の投薬及び注射の状況、副作用等の情報を把握
し、収集した情報を関係する医療従事者に速やかに提供する方法

４

医薬品情報管理室の薬剤師と病棟薬剤業務を行う薬剤師の情報共有の方法

５

医薬品情報管理室で管理している情報を医療従事者が容易に入手する方法

６

迅速に適切な措置を講じることができる体制の概要

［記載上の注意］
１ 「２」については、当該加算を算定する入院料（障害者施設等入院基本料又は小児入院医療
管理料以外の特定入院料（病棟単位で行うものに限る。）を除く。）を算定しているすべての
病棟の名称、算定している入院料及び専任の薬剤師の氏名（複数の場合は全ての氏名）を記載
すること。
２ 「３」については、医薬品ごとの使用患者数、使用量、投与日数等の情報の把握方法及び発
生した医薬品の副作用等の情報を積極的に収集するための体制について、具体的に記載すると
ともに、医薬品情報管理室から医療従事者に提供した情報の例を添付すること。
３ 「４」については、共有する情報の内容及び情報共有の頻度についても記載すること。
４ 「５」については、データベースの概要等、医療従事者が情報を容易に入手できることが分
かる資料を添付すること。
５ 「６」については、重大な副作用等の情報を得た際に迅速な措置を講じるための組織の体制
及び情報伝達の流れが分かる資料を添付すること。
６ 上記「３」から「６」に係る業務手順書を添付すること。