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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (666 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式49の４
回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕 、回復期リハビリテー
ション入院医療管理料及び特定機能病院リハビリテーション病棟
入院料に係る報告書
１ 回復期リハビリテーション病棟入院料１、２又は特定機能病院リハビリテーション
病棟入院料を算定している場合
①
１年間の総退院患者数
（
年
月
日～
年
月
日）
② ①のうち、入院時に日常生活機能評価
が10点以上又はＦＩＭ総得点が55点以下の
重症患者の数
③ ②のうち退院時（転院時を含む。）に
日常生活機能評価が４点以上又はＦＩＭ総
得点が16点以上改善した人数
名
名
名
④
重症患者回復率（③/②）
％
⑤
在宅復帰率
％
２ 回復期リハビリテーション病棟入院料３、４、５又は
回復期リハビリテーション入院医療管理料を算定している場合
①
１年間の総退院患者数
（
年
月
日～
年
月
日）
② ①のうち、入院時に日常生活機能評価
が10点以上又はＦＩＭ総得点が55点以下の
重症患者の数
③ ②のうち退院時（転院時を含む。）に
日常生活機能評価が３点以上又はＦＩＭ総
得点が12点以上改善した人数
名
名
名
④
重症患者回復率（③/②）
％
⑤
在宅復帰率
％
［記載上の注意］
１、２における「①」について、算定期間は前年の７月１日から当年の６
月30日までとする。ただし、新規に当該入院料の届出を行うなど、１年に満
たない場合は、その届出日以降の期間の結果について記入すること。
回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕 、回復期リハビリテー
ション入院医療管理料及び特定機能病院リハビリテーション病棟
入院料に係る報告書
１ 回復期リハビリテーション病棟入院料１、２又は特定機能病院リハビリテーション
病棟入院料を算定している場合
①
１年間の総退院患者数
（
年
月
日～
年
月
日）
② ①のうち、入院時に日常生活機能評価
が10点以上又はＦＩＭ総得点が55点以下の
重症患者の数
③ ②のうち退院時（転院時を含む。）に
日常生活機能評価が４点以上又はＦＩＭ総
得点が16点以上改善した人数
名
名
名
④
重症患者回復率（③/②）
％
⑤
在宅復帰率
％
２ 回復期リハビリテーション病棟入院料３、４、５又は
回復期リハビリテーション入院医療管理料を算定している場合
①
１年間の総退院患者数
（
年
月
日～
年
月
日）
② ①のうち、入院時に日常生活機能評価
が10点以上又はＦＩＭ総得点が55点以下の
重症患者の数
③ ②のうち退院時（転院時を含む。）に
日常生活機能評価が３点以上又はＦＩＭ総
得点が12点以上改善した人数
名
名
名
④
重症患者回復率（③/②）
％
⑤
在宅復帰率
％
［記載上の注意］
１、２における「①」について、算定期間は前年の７月１日から当年の６
月30日までとする。ただし、新規に当該入院料の届出を行うなど、１年に満
たない場合は、その届出日以降の期間の結果について記入すること。