基本方針

本人の希望

家族の希望
リスク・疾病管理（含：過用・誤用）
リハビリテーション終了の目安・時期

外泊訓練の計画

目標（到達時期）

具体的アプローチ

退院先 □自宅 □親族宅 □医療機関 □その他：
□現職復帰 □転職 □不可 □その他：
［ 復職
参 主 （仕事内容：
目
加 標 通勤方法の変更 □無 □有：
家庭内役割：
］ 社会活動：
趣味：
自宅内歩行 □不可 □自立 □介助：
（装具・杖等：
屋外歩行
□不可 □自立 □介助：
（装具・杖等：
交通機関利用 □不可 □自立 □介助：
（
す （種類：
べ 車椅子 □不要 □電動 □手動 （使用場所：
活 て （駆動 □自立 □介助）（移乗 □自立 □介助：
実
動 行 排泄 □自立：形態 □洋式 □和式 □立ち便器 □その他
□介助：
状 食事 □箸自立 □フォーク等自立 □介助：
況 整容 □自立 □介助：
） 更衣 □自立 □介助：
入浴 □自宅浴槽自立 □介助：
家事 □全部実施 □非実施 □一部実施：
書字 □自立 □利き手交換後自立 □その他：
コミュニケーション □問題なし □問題あり：
基本動作（訓練室歩行等）
心
・
身
構
機
造 要素的機能（拘縮・麻痺等）
能
心
理

）

）
）
）
）
）

機能障害改善への固執からの脱却：

自宅改造 □不要 □要：
環 福祉機器 □不要 □要：
境 社会保障サービス □不要 □身障手帳 □障害年金 □その他：
介護保険サービス □不要 □要：
退院後の主介護者 □不要 □要：
第
三 不 家族構成の変化
□不要 □要：
者 利 家族内役割の変化 □不要 □要：
の
家族の社会活動変化 □不要 □要：
退院後又は終了後のリハビリテーション計画（種類・頻度・期間）

本人・家族への説明

年

月

日 本人サイン

備考

家族サイン

説明者サイン

（リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意）
1．日常生活自立度の欄については、「「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 老健第102－2号）厚生省
大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクJ1,J2,A1,A2,B1,B2,C1又はC2に該当するものであること。
2．認知症高齢者の日常生活自立度判定基準の欄については、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成５年10月26日 老健第
135号）厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又はMに該当するものであること。
3．日常生活（病棟）実行状況：｢している“活動”｣の欄については、自宅又は病棟等における実生活で実行している状況についてであること。
4．訓練時能力：｢できる“活動”｣の欄については、機能訓練室又は病棟等における訓練・評価時に行うことができる能力についてであること。