様式 14

急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類
（新規・８月報告）
１．届出に係る区分（届出を行うものに「✓」を記入すること。）
□
□
□
□

急性期充実体制加算１
急性期充実体制加算２
小児・周産期・精神科充実体制加算
精神科充実体制加算

２．許可病床数
許可病床数

床

３．急性期充実体制加算１及び２の施設基準
※□には、適合する場合「✓」を記入すること。
□ 急性期一般入院料１を算定する病棟を有する保険医療機関である。
□ 急性期一般入院料１を届け出ている病棟について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを
用いて評価を行っている。
以下を満たしている。
急性期充実体制加算１：
□ アの(イ)及び、(ロ)から(ト)までのうち５つ以上を満たしている。
急性期充実体制加算２：
□ イの(イ) 又は(ロ)を満たし、かつ、アの(イ)及び、(ロ)から(ト)までのうち
２つ以上を満たしている。
以下に年間件数又は許可病床１床あたりの年間件数※１を記入※２すること。
※１

１ 手術等に係
る実績

（ ）の許可病床１床あたりの記載は、令和６年３月 31 日時点で急性期充実体制加算に係る届出を行

っている許可病床数 300 床未満の保険医療機関において記入すること。
※２

基準に該当するとして届け出るもののみの記入で差し支えないこと。

(イ) 全身麻酔による手術
（2,000 件／年以上）
（6.5 件／年／床以上）
ア

件／年
（許可病床１床あたり

件／年）
件／年

うち、緊急手術

（許可病床１床あたり

件／年）

（350 件／年以上）

病院において、「手術が緊急である」と

（1.15 件／年／床以上）

判定する仕組：