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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (631 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 42 の２
［
］の施設基準に係る届出書添付書類
専
任
医
師
当 該 治 療 室
日勤の時間帯
名
日勤以外の時間帯
名
□
宿日直を行う医師でない医師が常時勤務（注１）
の 従 事 者
当該病院に勤務する麻酔医
名
日勤
看
護
名
準夜勤
名
その他
師
名
病 床 面 積
病 床 数
１床当たりの床面積
１日平均取扱患者数
平方メートル
名
当 該 治 療 室
の
概
要
平方メートル
床
新生児特定集中治療室重症児対応
体制強化管理料（注２）
床
直近１年間の出生体重 1,000g 未満の新生児の新規入院患者数（注３）
名
直近１年間の当該治療室入院患者に行った開胸手術、開頭手術、開腹手術、胸腔鏡下手術又は腹
腔鏡下手術の年間実施件数（注３）
件
直近１年間の出生体重 2,500g 未満の新生児の新規入院患者数(注４)
名
直近１年間の出生体重 750ｇ未満の新生児の新規入院患者数（注２）
名
直近１年間の経鼻的持続陽圧呼吸療法を除く人工呼吸管理を要する新規入院患者数（注２）
名
配
装置・器具
置 場
所
病院内
治療室内
救
急
蘇
置
□
器
□
ー
□
計
□
□
ポータブルエックス線撮影装置
□
□
呼
置
□
□
置
□
□
新 生 児 用 人 工 換 気 装 置
□
□
経皮的酸素分圧監視装置又は経
皮的動脈血酸素飽和度測定装置
□
酸
置
□
器
□
置
□
除
ペ
細
ー
光
微
装
動
ス
メ
心
人
生
ー
カ
電
吸
循
工
素
濃
環
監
呼
吸
度
線
量
測
療
輸
視
装
装
定
装
法
液
装
装置・器具の名称・台数等
［
］の施設基準に係る届出書添付書類
専
任
医
師
当 該 治 療 室
日勤の時間帯
名
日勤以外の時間帯
名
□
宿日直を行う医師でない医師が常時勤務（注１）
の 従 事 者
当該病院に勤務する麻酔医
名
日勤
看
護
名
準夜勤
名
その他
師
名
病 床 面 積
病 床 数
１床当たりの床面積
１日平均取扱患者数
平方メートル
名
当 該 治 療 室
の
概
要
平方メートル
床
新生児特定集中治療室重症児対応
体制強化管理料（注２）
床
直近１年間の出生体重 1,000g 未満の新生児の新規入院患者数（注３）
名
直近１年間の当該治療室入院患者に行った開胸手術、開頭手術、開腹手術、胸腔鏡下手術又は腹
腔鏡下手術の年間実施件数（注３）
件
直近１年間の出生体重 2,500g 未満の新生児の新規入院患者数(注４)
名
直近１年間の出生体重 750ｇ未満の新生児の新規入院患者数（注２）
名
直近１年間の経鼻的持続陽圧呼吸療法を除く人工呼吸管理を要する新規入院患者数（注２）
名
配
装置・器具
置 場
所
病院内
治療室内
救
急
蘇
置
□
器
□
ー
□
計
□
□
ポータブルエックス線撮影装置
□
□
呼
置
□
□
置
□
□
新 生 児 用 人 工 換 気 装 置
□
□
経皮的酸素分圧監視装置又は経
皮的動脈血酸素飽和度測定装置
□
酸
置
□
器
□
置
□
除
ペ
細
ー
光
微
装
動
ス
メ
心
人
生
ー
カ
電
吸
循
工
素
濃
環
監
呼
吸
度
線
量
測
療
輸
視
装
装
定
装
法
液
装
装置・器具の名称・台数等