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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (516 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 12 の６
有床診療所入院基本料の看護配置加算、
夜間看護配置加算、看取り加算又は看護補助配置加算の施設基準に
係る届出書添付書類
１
看護配置加算
(１) 以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
看護配置加算１ ・ 看護配置加算２
(２）氏名の記入一般病床に係る看護職員の氏名を記入すること。
看護配置加算１を算定する場合は、看護師の氏名もあわせて記入すること。
看護職員氏名
（再掲）看護師氏名
２
夜間看護配置加算、看取り加算
(１) 以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
①夜間看護配置加算１ ・
夜間看護配置加算２
②看取り加算
(２)夜間の看護職員の配置数
夜間の看護職員の配置数を記入すること。
なお、夜間看護配置加算１を算定する場合は、必要に応じて夜間の看護補助者数
及び当直の看護要員数もあわせて記入すること。
有床診療所入院基本料の看護配置加算、
夜間看護配置加算、看取り加算又は看護補助配置加算の施設基準に
係る届出書添付書類
１
看護配置加算
(１) 以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
看護配置加算１ ・ 看護配置加算２
(２）氏名の記入一般病床に係る看護職員の氏名を記入すること。
看護配置加算１を算定する場合は、看護師の氏名もあわせて記入すること。
看護職員氏名
（再掲）看護師氏名
２
夜間看護配置加算、看取り加算
(１) 以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
①夜間看護配置加算１ ・
夜間看護配置加算２
②看取り加算
(２)夜間の看護職員の配置数
夜間の看護職員の配置数を記入すること。
なお、夜間看護配置加算１を算定する場合は、必要に応じて夜間の看護補助者数
及び当直の看護要員数もあわせて記入すること。