様式２

時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出
※該当するものに○

２

標榜診療科

３

当該診療所の対応

・時間外対応加算１
・時間外対応加算３

・時間外対応加算２
・時間外対応加算４

（

名

医師の氏名
４

対応する常勤の職

）

員数
５

当該診療所の標榜
診療時間

６

医師の携帯・自宅電話へ転送

あらかじめ患者に

留守録による応答後、速やかにコールバック

伝えてある電話に応
答できない場合の体
制

その他

※該当するものに○
（複数可）

７

他の医療機関との
連携 ※ ３

８

連携
医療
機関
名

患者への周知方法

（電話番号、連携医療機関等）

８

備考

［記載上の注意］
１ 「３」については、時間外対応加算２の届出をする場合のみ対応の責任者となる医師の氏名
を記載すること
２ 「４」については、時間外対応加算１又は３の届出をする場合のみ、時間外に対応する常勤
の職員又は 週 22 時間以上勤務する非常勤の職員の職員数記入すること
３ 「７」の「他の医療機関との連携」について、時間外対応加算１、時間外対応加算２又は時
間外対応加算３の届出をする場合は、やむを得ない事情により、当該医療機関で対応ができな
い場合には、十分な情報提供の上で連携医療機関において対応すること。時間外対応加算４の
届出をする場合は、輪番により連携する医療機関数は３以下であること。 なお 、具 体的 な内 容に
つい ては「８ 備考 」欄 に 記載 する こと（連 携体 制、診療 情報 の共 有方 法、連携 医療 機関 にお ける 対応 体
制等 ）。