様式 13

総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届 出

□

総合入院体制加算１

※該当するものにチェ

□

総合入院体制加算２

ックすること。

□

総合入院体制加算３

該当するものに「✓」すること。
２

標榜し入院医療を
提供している診療科

□１ 内科 □２ 精神科 □３ 小児科 □４ 外科
□５ 整形外科 □６ 脳神経外科 □７ 産科又は産婦人科
１

当該保険医療機関の担当精神科医師名：
(

２

３

精神科医師が２４

)

３

連携保険医療機関の名称及び担当精神科医師名
・ 名称(

)

・ 担当精神科医師名(

)

医療法第７条第２項第１号に規定する精神病床数
（

時間対応できる体制

）床

４ 届出を行っている入院料に「✓」し、届出時点における
※総合入院体制加算１

当該病棟の入院患者数を記載すること。

は、５・６の記載は

□ 精神病棟入院基本料

（

）人

不要。

□ 精神科救急急性期医療入院料

（

）人

※総合入院体制加算２

□ 精神科急性期治療病棟入院料

（

）人

及び３は、３・４の

□ 精神科救急・合併症入院料

（

）人

記載は不要。

□ 児童・思春期精神科入院医療管理料 （

）人

□ 地域移行機能強化病棟入院料

）人

（

５ 次の届出している加算に○をつけること。
□ 精神科リエゾンチーム加算
□ 認知症ケア加算１
６ １年間の算定実績
□ 精神疾患診療体制加算２

（

）件

□ 入院精神療法（救急患者に対し入院３日以内に実施さ
れたものに限る）

（

）件