様式９

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名

１．入院基本料・特定入院料の届出
届出入院基本料・特定入院料（届出区分）
□ 病棟ごとの届出 ※（医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関の場合に限る）
（□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

本届出の病棟数

※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）

本届出の病床数

※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）

□ 入院基本料・特定入院料の届出区分の変更なし （□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

２．看護要員の配置に係る加算の届出
（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記
入のこと。
）

新規
既
項目名
届出 届出
A101 療養病棟入院基本料
注 12 夜間看護加算
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□
□
□
注 13 看護補助体制充実加算１
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□
注 13 看護補助体制充実加算２
注 13 看護補助体制充実加算３
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□
A207-3 急性期看護補助体制加算
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□
25 対１（看護補助者５割以上）
□
□
25 対１（看護補助者５割未満）
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50 対１
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□
75 対１
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□
注２ 夜間 30 対１
□
□
注２ 夜間 50 対１
□
□
注２ 夜間 100 対１
A213 看護配置加算
□
□
看護配置加算
A304 地域包括医療病棟入院料
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□
注５ 25 対１看護補助体制加算（５割以上）
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□
注５ 25 対１看護補助体制加算（５割未満）
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注５ 50 対１看護補助体制加算
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注５ 75 対１看護補助体制加算
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□
注６ 夜間 30 対１看護補助体制加算
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□
注６ 夜間 50 対１看護補助体制加算
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□
注６ 夜間 100 対１看護補助体制加算
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注９ 看護職員夜間 12 対１配置加算１
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□
注９ 看護職員夜間 12 対１配置加算２
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注９ 看護職員夜間 16 対１配置加算１
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□
注９ 看護職員夜間 16 対１配置加算２
A311-3 精神科救急・合併症入院料
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□
注４ 看護職員夜間配置加算

新規
既
項目名
届出 届出
A106 障害施設等入院基本料
注９ 看護補助加算
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注 10 看護補助体制充実加算１
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注 10 看護補助体制充実加算２
注 10 看護補助体制充実加算３
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A207-4 看護職員夜間配置加算
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12 対１配置加算１
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12 対１配置加算２
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16 対１配置加算１
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□
16 対１配置加算２
A214 看護補助加算
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看護補助加算１
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看護補助加算２
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看護補助加算３
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注２ 夜間 75 対１看護体制加算
A307 小児入院医療管理料
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注９ 看護補助加算
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注 10 看護補助加体制充実加算
A308-3 地域包括ケア病棟入院料
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注３ 看護職員配置加算
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注４ 看護補助者配置加算
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注５ 看護補助体制充実加算１
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注５ 看護補助体制充実加算２
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注５ 看護補助体制充実加算３
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注８ 看護職員夜間配置加算
A311 精神科救急急性期医療入院料
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注４ 看護職員夜間配置加算
A314 認知症治療病棟入院料
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注２ 認知症夜間対応加算