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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (555 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 22
療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類
届出事項
病
届出に係る病棟
病院の全病棟
届 出 に 係 る
病 棟 の 概 要
棟
数
病
床
数
（病棟の種別：
病棟
）
床
（病棟の種別：
病棟
）
床
１床当たり
病 床 面 積
病室の総床面積
㎡
㎡
(１) 現員数
(２) 医療法における標準の医師の数
名
名
看 護 師 及 び
准看護師の数
(１) 現員数
(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数
名
名
看護補助者の数
(１) 現員数
(２) 医療法における標準の看護補助者の数
名
名
医
師
の
数
［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入す
ること。
２ 保険医療機関の平面図（当該加算を算定する病棟の面積等がわかるも
の）を添付すること。
療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類
届出事項
病
届出に係る病棟
病院の全病棟
届 出 に 係 る
病 棟 の 概 要
棟
数
病
床
数
（病棟の種別：
病棟
）
床
（病棟の種別：
病棟
）
床
１床当たり
病 床 面 積
病室の総床面積
㎡
㎡
(１) 現員数
(２) 医療法における標準の医師の数
名
名
看 護 師 及 び
准看護師の数
(１) 現員数
(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数
名
名
看護補助者の数
(１) 現員数
(２) 医療法における標準の看護補助者の数
名
名
医
師
の
数
［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入す
ること。
２ 保険医療機関の平面図（当該加算を算定する病棟の面積等がわかるも
の）を添付すること。