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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (552 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 19
障 害者施 設等入院 基本 料
の施設基準に係る届出書添付書類
特殊疾患入院施設管理加算
届
出
区
分
（
（
（届け出をする項目に○をすること）
病
病
棟
の
状
病
棟
障害者施設等入院基本料
特殊疾患入院施設管理加算
床
名
種
別
入院基本料区分
況
病
床
数
床
床
床
①
名
名
名
重度肢体不自由児等
名
名
名
脊
名
名
名
名
名
名
名
名
名
病
名
名
名
②
名
名
名
％
％
％
１日平均入院患者数
入
院
患
者
の
状
況
）
）
髄
損
傷
等
①
重 度 意 識 障 害
の
再
筋 ジ ス ト ロ フ ィ ー
掲
神
経
小
割
難
計
合
②／①
［記載上の注意］
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
なお、有床診療所（一般病床に限る。）については、
「病棟の状況」の「病
床数」のみ記載すること。
２ 入院患者の状況は、１日平均入院患者数は直近１年間、特殊疾患の患者
数は直近１ヶ月間の実績を用いること。
３ 届出に係る病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）ごとに様式９を添
付すること。
４ 当該届出を行う病棟の平面図を添付すること。
障 害者施 設等入院 基本 料
の施設基準に係る届出書添付書類
特殊疾患入院施設管理加算
届
出
区
分
（
（
（届け出をする項目に○をすること）
病
病
棟
の
状
病
棟
障害者施設等入院基本料
特殊疾患入院施設管理加算
床
名
種
別
入院基本料区分
況
病
床
数
床
床
床
①
名
名
名
重度肢体不自由児等
名
名
名
脊
名
名
名
名
名
名
名
名
名
病
名
名
名
②
名
名
名
％
％
％
１日平均入院患者数
入
院
患
者
の
状
況
）
）
髄
損
傷
等
①
重 度 意 識 障 害
の
再
筋 ジ ス ト ロ フ ィ ー
掲
神
経
小
割
難
計
合
②／①
［記載上の注意］
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
なお、有床診療所（一般病床に限る。）については、
「病棟の状況」の「病
床数」のみ記載すること。
２ 入院患者の状況は、１日平均入院患者数は直近１年間、特殊疾患の患者
数は直近１ヶ月間の実績を用いること。
３ 届出に係る病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）ごとに様式９を添
付すること。
４ 当該届出を行う病棟の平面図を添付すること。