様式５

入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決
定支援及び身体的拘束の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入
院料届出に係る添付書類
下記について、適合する場合は□に「✓」し、内容を記載すること。
□

当該保険医療機関において、別添６の別紙２及び別紙２の２を参考として入院診療計画を策定
し、入院患者に対して説明を行っている。

□

当該保険医療機関において、院内感染防止対策が行われ、院内感染防止対策委員会設置要綱、
委員会議事録を作成している。
①院内感染防止対策委員会の活動状況
開催回数

回／月

委員会の構成
メンバー
②水道・消毒液の設置状況
病室数

室

水道の設置病室数（再掲）

室

消毒液の設置病室数（再掲）

室

消毒液の種類「成分名」

・

室

※成分ごとに記載のこと

・

室

③感染情報レポートの作成・活用状況
作成回数

回／週

活用状況

□

当該保険医療機関において、医療安全管理体制が整備され、安全管理の体制確保のための委員
会設置要綱、委員会議事録を作成している。
①安全管理のための指針の整備状況
指針の主な内容
②安全管理の体制確保を目的とした医療事故等の院内報告制度の整備状況

③安全管理の体制確保のための委員会の開催状況
開催回数

回／月

委員会の構成
メンバー
④安全管理の体制確保のための職員研修の開催状況

年

回