様式40の９

入退院支援加算１、２及び３の施設基準に係る届出書添付書類
※届出に係る入退院支援加算の区分（該当する区分に○を付すこと）
（ ）
入退院支援加算１
（ ）
入退院支援加算２
（ ）
入退院支援加算３
（ ）
地域連携診療計画加算
（ ）
入退院支援加算（注５の届出医療機関）
（ ）
入院時支援加算
（ ）
総合機能評価加算
※該当する届出事項を○で囲むこと
入退院支援及び地域連携業務を
担う部門（入退院支援部門）の設置の有無
１

入退院支援部門に配置されている職員
氏

（

・

無

）

（該当する□に「✔」を記入すること。）

名

専従・専任

入退院支援に関する
経験を有する者

２

有

常勤・非常勤
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（

職

種

経験年数

入院前支援

研修

（加算３のみ） を行う担当

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

退院支援に係る実績等
転院又は退院体制等についてあらかじめ協議を行っている連携機関の数が25以上（該当する場合に
は「✔」を記入すること）

□

連携機関のうち１以上が保険医療機関（該当する場合には「✔」を記入すること）
※急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。」）又は専門病院
入院基本料（13対１入院基本料を除く。）を算定する病棟を有する場合のみ記載

□

連携機関のうち５以上が介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、
居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に
支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者若しくは児童福祉法に基づく指定障害児相
談支援事業者（該当する場合には「✔」を記入すること）
※地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室を有する場合のみ記載

□

連携機関の職員と年3回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行っている（該当する場合には「✔」
を記入すること）

□

介護支援専門員及び相談支援専門員との連携
①

過去１年間の介護支援等連携指導料の算定回数

（

）回

②

過去１年間の相談支援専門員との連携回数（区分番号「A307」小児入院医療管理料を算定する患
者に対する支援に限る。）

（

）回

③

①、②の合計

（

）回

病棟数
「イ 一般病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（介護支援等連携指
④ 導料を算定できるものに限る。）

病床数

基準
病床数×0.15
（
）

「ロ

療養病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（介護支援連携等指

病床数×0.1
（
）

「イ

一般病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（区分番号「A307」

病床数×0.05
（
）

⑤ 導料を算定できるものに限る。）

⑥ 小児入院医療管理料を算定する病床に限る。）
⑦ ④から⑥の「基準」の合計
※③が⑦を上回ること。