様式 55 の 2

精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
１ 重症者加算１に係る要件
精神科救急医療体制
（１） 整備事業で該当する
施設を選択

□ 精神科救急医療確保事業において常時対応型施設として指定を受けている
医療機関
□ 身体合併症救急医療確保事業において指定を受けている医療機関

精神科救急医療確保事業において輪番対応型施設として指定を受けている医療機関

（２）

① 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における入院件数
①のうち、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情
報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとす
る）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼件数

件（≧４件）

② 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における外来対応件数

件（≧10 件）

件（≧１件）

②のうち、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情
報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとす
る）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼件数（夜間、
休日又は深夜以外の依頼件数も含む。）。

件

③ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、他医療機関で時間外、
休日又は深夜の外来診療や、救急医療機関で診療協力（外来、当直、対診
等）を行った回数

回（≧６回）

④ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診
察業務等を行った回数

回（≧１回）

（３）

２ 精神保健福祉士配置加算に係る要件
区分

氏名

勤務時間

病棟配置の精神保健福祉士

時間

退院支援部署配置の精神保健福祉士

時間

届出前月の１年前から起算して過去６月間の当該入院料に係る病棟への延べ入院患者数（措置
入院、鑑定入院及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった患者を除く）（b）
年
年

月～
月（a）

（b）

名

上記患者のうち、１年以内に退院し自宅等へ移行※した患者数（c）
（c）

名

（c）／（b）＝＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※自宅等へ移行とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することをいう
（ただし、死亡退院及び退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入
院をした場合は除く。）。また、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に
係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護
医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。