（５については、歯科外来診療感染対策加算４の施設基準に係る報告を行う場合
に記入すること。）
５

感染経路別予防策及び新型インフルエンザ等感染症等を含む感染症に係る
対策・発生動向等に関する研修の受講歴の有無

１年以内に感染経路別予防策（個人防護具の着脱法等を含む。
）及び
□
最新の新型インフルエンザ等感染症等を含む感染症
に係る対策・発生動向等に関する研修の受講している。
※１年以内の受講を確認できるものを保管すること。
※歯科外来診療感染対策加算４の施設基準に係る届出を行っていない場合は記入不要。

［記載上の注意］
１．
「２の（１）」については、届出前１か月間の数値を用いること。
２．
「２の（２）」については、届出前１年間の数値を用いること。
３．
「２の（３）、
（４）及び（５）並びに３の（２）」については、届出前３か月間の数値を用い
ること。
４．
「２の（１）
、
（２）、
（３）又は（４）
」に該当する場合は常勤歯科医師数２名以上、
「２の（５）
」
に該当する場合は、常勤歯科医師数１名以上であること。
５．
「３の（２）」について、実績がない場合は省略して差し支えない。この場合において、翌年
度の８月に当該様式により実績について報告すること。