（

）

い
ず
れ
か
１
つ

）

（

入
院
医
療
管
理
料
２
・
４
に
係
る
要
件

療
養
記病当
載床該
すの病
る場棟
こ合の
とは状
必況
ず
全
て

⑦

⑧

直近３月間における当該病棟の
入院患者数（※）
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）
⑦のうち自宅又は有料老人ホーム等から
入棟した患者数

名

名

□

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑧／⑦）

％

□

直近３月間における自宅等からの緊急入
院患者の受入患者数

名

直近３月間における在宅患者訪問診療料
の算定回数
直近３月間における当該医療機関での在
宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住
□ 者訪問看護・指導料又は精神科訪問看
護・指導料Ⅰ、介護保険に基づく訪問看
護費及び介護予防訪問看護費の算定回数
直近３月間における同一敷地内又は隣接
する敷地内の訪問看護ステーションでの
□ 訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護
基本療養費、介護保険に基づく訪問看護
費及び介護予防訪問看護費の算定回数
直近３月間における在宅患者訪問リハビ
□
リテーション指導管理料の算定回数

回

□

医
療
機
関
の
状
況

訪問介護、訪問リハビリテーション又は
介護予防訪問リハビリテーションを提供
□ している施設が同一の敷地内又は隣接す
る敷地内にあること。
（直近３月間における提供実績を記載）
□

疾患別リハビリテーションの
届出（該当の区分に○）

回

回
訪問介護
訪問リハビリ
テーション
介護予防訪問リ
ハビリテーショ
ン

回
回
回

直近３月間における退院時共同指導料２
又は外来在宅共同指導料１の算定回数

データ提出加算の届出
（適合する場合☑）
入退院支援加算１

回

□
□

既届出

回

既届出
□

□

今回届出

今回届出

□

届出なし

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料

〔記載上の注意〕
※

短期滞在手術等基本料３を算定する患者及び短期滞在手術等基本料１の対象手術を実施した患者を対象から除く。
届出に係る病棟ごとに記入すること。
届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、
所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士
を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「 (常勤換算)」と記入すること。
４ 当該入院医療管理病床の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
５ 医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。

１
２
３

６ 注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上
の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）に
おいて、届出が可能である。

７ Ａ３１７特定一般病棟入院料の注７に係る病室の届出を行う場合は、『Ａ３１７ 特定一般病棟入院料の「注７」に規定する点数の
届出』の□に「レ」を記入し、 『「注２」に規定する点数の届出』は記入しないこと。

８ 看護職員配置加算、看護補助者配置加算、看護補助体制充実加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の
３を添付すること。