様式 24 の２

１ 届出に係る［
病

棟

］病棟の概要（病棟ごとに記載すること。）
名

病 室 の 状 況

病

棟

）病床数

床

個 室
室 ２人室
室 ３人室
５人室
室 ６人室以上
室
うち特別の療養環境の
個 室
提供に関する病室
３人室

室 ４人室

室

室 ２人室
室 ４人室

室
室

積

平方メートル （うち患者１人当たり

平方メートル）

病室部分に係る
病 棟 面 積

平方メートル （うち患者１人当たり

平方メートル）

廊

面

（

下

食

幅

片側室部分

堂

談

話

浴

メートル

両側室部分

メートル

平方メートル

室

有 ・ 無 （

室

有 ・ 無

と共用）

２ 届出に係る病棟設備の概要（精神療養病棟に係る届出時のみ記載すること。）
改造計画
鉄格子の有無 有 ・ 無
着工予定
年
月 完成予定
面

会

室

年

月

有 ・ 無

公衆電話 有 ・ 無

３ 届出に係る機能訓練室、作業療法室又は生活機能回復訓練室（以下「機能訓練室等」という。）の概要
機能訓練室等の床面積

平方メートル

機能訓練室等に具備
されている器具・器械

［記載上の注意］
１ 届出に係る基準ごとに、該当する項目のみ記入すること。
２ 面積及び廊下幅については、小数点第１位まで記入すること。
３ 病室部分に係る病棟面積の患者１人当たり面積については、最小となる
室について、廊下幅については、最も狭い部分について記載すること。