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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (639 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 43
救命救急入院料・特定集中治療室管理料
・ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る
重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類
１ 救命救急入院料（２・４）、特定集中治療室管理料（１・２・３・４・５・６）
（該当に○）
病
床
数
床
入
①
入室患者延べ数
名
室
特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度Ⅱ
患
②
①のうち重症度、医療・看護必要度の基準を満た
者
の
状
況
す患者の延べ数
③
重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患
者の 割 合（ ② ／① ）
重症 度 、医 療 ・看 護 必要 度に 係 る院 内 研修 の 実施 状況
入室患者延べ数
の算出期間
名
（１か月）
％
年
月
実施 年 月日
年
月
日
救命救急入院料・特定集中治療室管理料
・ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る
重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類
１ 救命救急入院料（２・４）、特定集中治療室管理料（１・２・３・４・５・６）
（該当に○）
病
床
数
床
入
①
入室患者延べ数
名
室
特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度Ⅱ
患
②
①のうち重症度、医療・看護必要度の基準を満た
者
の
状
況
す患者の延べ数
③
重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患
者の 割 合（ ② ／① ）
重症 度 、医 療 ・看 護 必要 度に 係 る院 内 研修 の 実施 状況
入室患者延べ数
の算出期間
名
（１か月）
％
年
月
実施 年 月日
年
月
日