別紙3

褥瘡対策に関する診療計画書（１）
殿

氏 名
年

月

なし

（

病 棟
記入医師名
記入看護師名

歳）

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（

））

2．過去
なし あり
＜日常生活自立度の低い入院患者＞

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（

））

Ｊ（1，2）

日常生活自立度

・基本的動作能力
危
険
因
子
の
評
価

日 生

女

あり

褥瘡の有無

1．現在

男

Ａ（1，2）

Ｂ（1，2）

計画作成日

.

.

褥瘡発生日

.

.

対処

Ｃ（1，2）

(ベッド上 自力体位変換）

できる

できない

(イス上 坐位姿勢の保持、除圧)

できる

できない

・病的骨突出

なし

あり

・関節拘縮

なし

あり

・栄養状態低下

なし

あり

・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁)

なし

あり

・皮膚の脆弱性（浮腫)

なし

あり

・皮膚の脆弱性（スキン－テアの保有、既往）

なし

あり

「あり」もしくは
「できない」が１
つ以上の場合、
看護計画を立
案し実施する

＜褥瘡に関する危険因子のある患者及びすでに褥瘡を有する患者＞
深さ
褥
瘡
の
状
態
の
評
価

両括弧内は点数 (※1)

(0)皮膚損傷 ・
発赤なし

(1)持続する発赤 (2)真皮まで
の損傷

(3)皮下組織ま
での損傷

(4)皮下組織を
こえる損傷

(5)関節腔、体腔
に至る損傷

(DTI)深部損傷褥
瘡（DTI）疑い(※
2)

(0)なし

(1)少量：毎日の交換を要しない

(3)中等量：1日1回の交換

(6)多量：1日2回以上の交換

(0)皮膚損傷
なし

(3)4未満

(8)16以上
36未満

(12)64以上
100未満

(0)局所の炎 症
徴候なし

(1)局所の炎症徴候あり
（創周辺の発赤、腫脹、熱感、疼
痛）

(U)深さ判定が
不能の場合

滲出液

大きさ（㎝2）

(6)4以上
16未満

(9)36以上
64未満

(15)100以上

長径×長径に直交する最大径
（持続する発赤の範囲も含む）

(
D
E
S
I
G
N
|
R
2
0
2
0

炎症・感染

肉芽形成

(0)創が治癒した場合、創が浅い場
合、深部損傷褥瘡（DTI）疑い(※2)

(1)創面の90%
以上を占める

良性肉芽が占める割合

)

(0)なし

(3)柔らかい壊死組織あり

(0)なし

(6)４未満

(3C) (※3) 臨界的定着疑い
(3) (※3)局所の明
（創面にぬめりがあり、滲出液が多 らかな感染徴候あ
い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱な り
ど）
（炎症徴候、膿、
悪臭）
(3)創面の50%
(4)創面の10%
(5)創面の10%
以上90%未満
以上50%未満
未満を占め
を占める
を占める
る

(9)全身的影響あ
り
（発熱など）
(6)全く形成さ
れていない

(6)硬く厚い密着した壊死組織あり

壊死組織
ポケット（㎝2）

(9)4以上16未満

(12)16以上36未満

(24)36以上

潰瘍面も含めたポケット全周(ポケット
の長径×長径に直交する最大径)－
潰瘍面積

※１ 該当する状態について、両括弧内の点数を合計し、「合計点」に記載すること。ただし、深さの点数は加えないこと。
※２ 深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する。
※３ 「３C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする。
留意する項目
圧迫，ズレ力の排除

計画の内容
ベッド上

（体位変換、体圧分散寝具、頭部
挙上方法、車椅子姿勢保持等）

イス上

看
護
計
画

スキンケア

栄養状態改善

リハビリテーション
［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」
（平成３年11月18日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第102-2号）を参照のこと。
２ 日常生活自立度がＪ１～Ａ２である患者については、当該評価票の作成を要しないものであること。

合
計
点