様式 35 の４

医療安全対策地域連携加算１又は２に係る届出書添付書類
１ 医療安全対策地域連携加算１
(１) 医療安全管理部門に配置されている医師
氏名
経験年数
医療安全対策に３年
以上の経験を有する
専任の医師又は医療
年
安全対策に係る適切
な研修を修了した専
任の医師

研修

□

(２)

届出保険医療機関が直接赴いて評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名
開設者名
所在地
医療安全対策加算１
に係る届出を行って
いる保険医療機関
医療安全対策加算２
に係る届出を行って
いる保険医療機関
(３) 届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名（医療安全対策加算１
に係る届出を行っている保険医療機関に限る。）
医療機関名
開設者名
所在地

２ 医療安全対策地域連携加算２
届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名（医療安全対策加算１に係る
届出を行っている保険医療機関に限る。
）
医療機関名
開設者名
所在地

［記載上の注意］
１ 「１の(１)」の医師について、医療安全対策の経験が３年未満の場合は医療安
全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名
称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付する
こと。
２ 「１の(２)」には、医療安全対策地域連携加算１に係る連携を行っている保険
医療機関のうち、当該保険医療機関が直接赴いて評価を実施する保険医療機関
について記載すること。
３ 「１の(３)」には、医療安全対策地域連携加算１に係る連携を行っている保険