様式１の６

医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準
に係る届出書添付書類
（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
施設基準
療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関す
１ る命令第１条に規定する電子情報処理組織の使用による
請求が実施されている

□

健康保険法第３条第 13 項に規定する電子資格確認（以下
オンライン資格確認）を行う体制が整備されている

□

２

３

オンライン資格確認等システムの活用により、患者の薬剤
情報、特定健診情報等を診療を行う診察室、手術室又は処

□

置室等において、医師等が閲覧及び活用できる体制が整備
されている
「電子処方箋管理サービスの運用について」に基づく電子
処方箋により処方箋を発行できる体制が整備されている

４

電子処方箋を未導入の場合の、導入予定時期

５

□
令和（

）年

（

）月

国等が提供する電子カルテ情報共有サービスにより取得
される診療情報等を活用する体制が整備されている

６

□

７ マイナ保険証の利用率が一定割合以上である
届出時点における、直近の社会保険診療支払基金から報告された

８

マイナ保険証利用率

□
（

）％

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い診療を実
施するための十分な情報を取得し、及び活用して診療を行
９
うことについて、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示
している

□

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び情報の取得・活用等
についてのウェブサイトへの掲載を行っている

□

10

［記載上の注意］
１ 「５」については、届出時点で電子処方箋を未導入の場合に記載すること
２

「６」については、令和７年 10 月１日以降に届出を行う場合に記載する
こと。