様式50

地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４（いずれかに○）の
施設基準に係る届出書添付書類
病

棟

名

病床数

床

看護職員配置加算に係る届出

□

看護補助者配置加算に係る届出

□

看護補助体制充実加算に係る届出

□

看護職員夜間配置加算に係る届出

□

「注２」に規定する点数の届出

□

入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置

□

当該病棟
〔一般 ・ 療養〕

第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づく認定された救急病院

□

該当

□

非該当

救急外来を設置していること又は24時間の救急医療提供を行っていること

□

該当

□

非該当

(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士

当該病棟の病室部分の面積

（１床当たり面積

① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月）
（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

当
該
病
棟
の
状
況

（専従となった年月：

年

月）

月）
㎡
㎡）

名

② ①のうち認知症等の患者の延べ数
（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

名

認知症等の患者の割合（②／①）
（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

％

③ 直近６月間における退院患者数（※）
（算出期間
年
月
日～
年
(1)

内訳

月

名

日）

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名

(2) 介護老人保健施設（在宅強化型（超強化
型を含む）に限る。）

名

(3)

(2)以外の介護老人保健施設

名

(4)

有床診療所

名

(5) うち、別添２の第３の５の(１)のイ
の(イ)に該当する病床
(6)

名

(1)～(5)を除く病院

④ 直近６月間における転棟患者数（※）
（算出期間
年
月
日～
年

名
月

名

日

在宅等へ退出した患者の割合
((1)＋(3)/2 +(5))/(③＋④)
医
療
状
機
況
関
の

年

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上
都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること
着工予定
年
廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
完成予定
年

％

□
□
□
□
□

月
月