救命救急入院料３及び４並びに特定集中治療室管理料２、４及び６に係る事項６
（施設基準に該当する場合○をすること。）
（
）当該保険医療機関内に、当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務している。
（再掲）広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師数
名
小児加算に係る事項（小児加算の施設基準に該当する場合○をすること。
）
（

）当該保険医療機関内に、専任の小児科医が常時配置されている。

（再掲）専任の小児科医師数

名

特定集中治療室管理料１又は２に係る事項（施設基準に該当する場合○をすること。）
（

）特定集中治療の経験を５年以上有する医師を２名以上含むこと。

（

（再掲）経験を有する医師数

名

専任の臨床工学技士数

名

）当該保険医療機関内に、専任の臨床工学技士が常時配置されている。

特定集中治療室管理料１、２、５又は６に係る事項（施設基準に該当する場合○をすること。
）
（

）集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を５年以上有し、集中治療を必要とする患者の看護に係る適切
な研修を修了した専任の看護師が配置されている。

（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
氏

名

勤 務 時 間

経 験 年 数

研

修

週

時間

年

□

週

時間

年

□

週

時間

年

□

週

時間

年

□

週

時間

年

□

特定集中治療室管理料１又は２に係る事項
①

直近 12 か月における新規入室患者数
※

特定集中治療室１又は２を新たに届け出る際は、直近３か
月以上で可

名
（期間： 年 月 日～

年 月 日）

②

①のうち、入室日のＳＯＦＡスコアが５以上の者

名

③

入室日のＳＯＦＡスコアが５以上の者の割合（②／①）

％

特定集中治療室管理料３又は４に係る事項
①

直近 12 か月における新規入室患者数
※

特定集中治療室１又は２を新たに届け出る際は、直近３か
月以上で可

名
（期間： 年 月 日～

年 月 日）

②

①のうち、入室日のＳＯＦＡスコアが３以上の者

名

③

入室日のＳＯＦＡスコアが③以上の者の割合（②／①）

％

上限日数延長に係る事項（施設基準に該当する場合○をすること）
（

）当該治療室において、早期離床・リハビリテーション加算の届出を行っている。

（

）当該治療室において、早期栄養介入管理加算の届出を行っている。

（

）当該治療室に入院する患者について、関連学会と連携の上、適切な管理等を行っている。