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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (677 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 51
特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類
病
棟
・
病
床
及
び
入
院
患
者
数
総
病
棟
病棟数
病床数
１日平均入院患者数
病棟
床
名
一
般
病
棟
病棟
床
名
精
神
病
棟
病棟
床
名
療
養
病
棟
病棟
床
名
）病棟
病棟
床
名
病棟
床
名
内
考
１日平均入院
患者数算出期間
年
月
日
訳
その他（
特殊疾患病棟の届出
に 係 る 病 棟
（再掲）
入
入
院
患
者
数
の
構
成
備
院
患
者
名
脊 髄 損 傷 等（再掲）②
名
重 度 意 識 障 害（再掲）③
名
筋ジストロフィー（再掲）④
名
神
経
病（再掲）⑤
名
小
計（②＋③＋④＋⑤）⑥
名
重 度 肢 体 不 自 由 児（者）⑦
＊日常生活自立度のランクＢ以上
入 院 患 者 の 比 率
（⑥／①又は③＋⑦／①）
年
月
日
数
当 該 届 出 に 係 る 病 棟①
難
～
名
％
［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たき
り度）判定基準」の活用について」（平成３年 11 月 18 日 厚生省大臣官房老
人保健福祉部長通知 老健第 102-2 号）を参照すること。
２ ①には、直近１年間の当該病棟の１日平均入院患者数を、②～⑤及び⑦に
は、直近１月間のそれぞれの１日平均入院患者数を記載すること。
３ 当該届出に係る病棟ごとに様式９及び様式 20 を記載し添付すること。
４ 入院基本料の届出書の写しを添付すること。
特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類
病
棟
・
病
床
及
び
入
院
患
者
数
総
病
棟
病棟数
病床数
１日平均入院患者数
病棟
床
名
一
般
病
棟
病棟
床
名
精
神
病
棟
病棟
床
名
療
養
病
棟
病棟
床
名
）病棟
病棟
床
名
病棟
床
名
内
考
１日平均入院
患者数算出期間
年
月
日
訳
その他（
特殊疾患病棟の届出
に 係 る 病 棟
（再掲）
入
入
院
患
者
数
の
構
成
備
院
患
者
名
脊 髄 損 傷 等（再掲）②
名
重 度 意 識 障 害（再掲）③
名
筋ジストロフィー（再掲）④
名
神
経
病（再掲）⑤
名
小
計（②＋③＋④＋⑤）⑥
名
重 度 肢 体 不 自 由 児（者）⑦
＊日常生活自立度のランクＢ以上
入 院 患 者 の 比 率
（⑥／①又は③＋⑦／①）
年
月
日
数
当 該 届 出 に 係 る 病 棟①
難
～
名
％
［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たき
り度）判定基準」の活用について」（平成３年 11 月 18 日 厚生省大臣官房老
人保健福祉部長通知 老健第 102-2 号）を参照すること。
２ ①には、直近１年間の当該病棟の１日平均入院患者数を、②～⑤及び⑦に
は、直近１月間のそれぞれの１日平均入院患者数を記載すること。
３ 当該届出に係る病棟ごとに様式９及び様式 20 を記載し添付すること。
４ 入院基本料の届出書の写しを添付すること。