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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (581 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 35 の２
感染対策向上加算〔 〕に係る届出書添付書類
１
感染制御チーム（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
区分
氏
専従・専任
名
経験年数
□専従
ア
□常勤換算
□専従
年 □常勤
□専任
□常勤換算
□専従
イ
研修
年 □常勤
□専任
専任の常勤医師
勤務形態
年
□
年
□
□専任
専任の看護師
□専従
□専任
氏
区分
ウ
専任の薬剤師
エ
専任の臨床検査技師
２
院内感染管理者
氏
勤務年数
研修
年
□
年
□
年
□
年
□
名
３
抗菌薬適正使用のための方策
４
連携保険医療機関名
医療機関名
名
開設者名
職
種
所在地
５新興感染症の発生・まん延時の体制
感染症法第 38 条第２項の規定に基づき都道府県知事の指定を受けている
第一種協定指定医療機関である
□
感染症法第 38 条第２項の規定に基づき都道府県知事の指定を受けている
第二種協定指定医療機関（第 36 条の２第１項の規定による通知（同項第２
号に掲げる措置をその内容に含むものに限る。
）若しくは第 36 条の３第１
□
感染対策向上加算〔 〕に係る届出書添付書類
１
感染制御チーム（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
区分
氏
専従・専任
名
経験年数
□専従
ア
□常勤換算
□専従
年 □常勤
□専任
□常勤換算
□専従
イ
研修
年 □常勤
□専任
専任の常勤医師
勤務形態
年
□
年
□
□専任
専任の看護師
□専従
□専任
氏
区分
ウ
専任の薬剤師
エ
専任の臨床検査技師
２
院内感染管理者
氏
勤務年数
研修
年
□
年
□
年
□
年
□
名
３
抗菌薬適正使用のための方策
４
連携保険医療機関名
医療機関名
名
開設者名
職
種
所在地
５新興感染症の発生・まん延時の体制
感染症法第 38 条第２項の規定に基づき都道府県知事の指定を受けている
第一種協定指定医療機関である
□
感染症法第 38 条第２項の規定に基づき都道府県知事の指定を受けている
第二種協定指定医療機関（第 36 条の２第１項の規定による通知（同項第２
号に掲げる措置をその内容に含むものに限る。
）若しくは第 36 条の３第１
□