・同一建物内における特別養護老人ホーム、介護老人保健施
設、介護医療院又は介護療養型医療施設の設置
（
15

外部評価について

※総合入院体制加算１
及び２の届出の場合に
記入すること。
16

急性期充実体制加

算の届出

□有・ □無 ）

該当するものにチェックすること。
□

日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている

□

上記に準じる評価を受けている ※具体的に受けている評

価内容について、記入すること。
（
□

）
急性期充実体制加算の届出を行っていない。

〔記載上の注意〕
１ 「３」の１及び２については、総合入院体制加算２又は３の届出を行う場合において、
「２」の「２ 精神科」に該当しない場合に記載すること。
２ 「５」の５を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する
書類を添付すること。
３ 各実績において「年間」とは、前年度４月１日～３月 31 日の期間を指す。
４

様式 13 の２を添付すること。