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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (464 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式４の１の２
歯科外来診療医療安全対策加算２
歯科外来診療感染対策加算３
の施設基準に係る届出書添付書類
歯科外来診療感染対策加算４
１
届出を行う施設基準（該当するものに○を付け、該当する受理番号を記載すること）
歯科外来診療医療安全対策加算２（２から７までの項目について記載）
歯科外来診療感染対策加算３（２、８、９の項目について記載）
歯科外来診療感染対策加算４（２及び８から 12 までの項目について記載）
地域歯科診療支援病院歯科初診料
受理番号：(病初診)
※病初診の施設基準を同時に届出する場合は、受理番号欄は「届出中」と記載すること。
２
歯科医師、歯科衛生士又は看護職員の氏名等
(歯科衛生士又は看護職員を○で囲むこと)
歯科医師氏名
３
歯科衛生士又は看護職員氏名
1．
1．
（歯科衛生士・看護職員）
2．
2．
（歯科衛生士・看護職員）
3.
3.
（歯科衛生士・看護職員）
常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
受講者名
（常勤歯科医師名）
講習名（テーマ）
受講年月日
当該講習会の主催者
※研修の受講を確認できるものを保管すること。
４
医療安全管理者
氏名
職種
※歯科の外来診療部門に配置されている医療安全管理者を記載すること。
５
当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称
自動体外式除細動器（AED）
経皮的動脈血酸素飽和度測定器
(パルスオキシメーター)
酸素
血圧計
救急蘇生セット
その他
装置・器具等の製品名
台数（セット
数）
歯科外来診療医療安全対策加算２
歯科外来診療感染対策加算３
の施設基準に係る届出書添付書類
歯科外来診療感染対策加算４
１
届出を行う施設基準（該当するものに○を付け、該当する受理番号を記載すること）
歯科外来診療医療安全対策加算２（２から７までの項目について記載）
歯科外来診療感染対策加算３（２、８、９の項目について記載）
歯科外来診療感染対策加算４（２及び８から 12 までの項目について記載）
地域歯科診療支援病院歯科初診料
受理番号：(病初診)
※病初診の施設基準を同時に届出する場合は、受理番号欄は「届出中」と記載すること。
２
歯科医師、歯科衛生士又は看護職員の氏名等
(歯科衛生士又は看護職員を○で囲むこと)
歯科医師氏名
３
歯科衛生士又は看護職員氏名
1．
1．
（歯科衛生士・看護職員）
2．
2．
（歯科衛生士・看護職員）
3.
3.
（歯科衛生士・看護職員）
常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
受講者名
（常勤歯科医師名）
講習名（テーマ）
受講年月日
当該講習会の主催者
※研修の受講を確認できるものを保管すること。
４
医療安全管理者
氏名
職種
※歯科の外来診療部門に配置されている医療安全管理者を記載すること。
５
当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称
自動体外式除細動器（AED）
経皮的動脈血酸素飽和度測定器
(パルスオキシメーター)
酸素
血圧計
救急蘇生セット
その他
装置・器具等の製品名
台数（セット
数）