項に規定する医療措置協定（同号に掲げる措置をその内容に含むものに限
る。）に基づく措置を講ずる医療機関に限る。）である
上記のいずれかについて公表されている自治体のホームページ：
（

６

）

サーベイランス事業の参加状況

事業名：（

７

）

届出保険医療機関が評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名

８

所在地

届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名

９

開設者名

開設者名

所在地

抗菌薬適正使用支援チーム
区分

ア

氏

感染症診療に３年以

上の経験を有する専任の
常勤医師
イ

名

勤務形態
□常勤

専従・専任 経験年数

研修

年

□常勤換算
□常勤

年

□常勤換算

５年以上感染管理に

年

□

従事した経験を有する看

年

□

護師
ウ

３年以上の病院勤務経験をもつ感

年

染症診療にかかわる専任の薬剤師

年

エ

３年以上の病院勤務経験をもつ微

年

生物検査にかかわる専任の臨床検査技師

年

［記載上の注意］
１

感染対策向上加算１を届け出る場合は、
「１」から「９」を、感染対策向上加算２又は３を届け出る
場合は「１」から「５」を記載すること。

２

感染対策向上加算１を届け出る場合は、イに掲げる看護師が、感染防止対策に係る適切な研修を修
了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載し
た一覧でも可）を添付すること。感染対策向上加算２を届け出る場合であって、ウ及びエに掲げる薬
剤師及び臨床検査技師が適切な研修を修了している場合には、そのことが確認できる文書（当該研修
の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

３

感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること。
（医療安全対策加