様式 2 の 7
歯科点数表の初診料の注１
歯科外来診療感染対策加算２

１

の施設基準に係る報告書（８月報告）

届出を行っている施設基準（該当するものすべてに○）
歯科点数表の初診料の注１

（２から５までの項目について記載）

歯科外来診療感染対策加算２（６について記載）
２

当該保険医療機関の平均患者数及び滅菌体制の実績（該当する番号に○）
概 要

１日平均患者数

１．10 人未満

２．10 人以上 20 人未満

（届出前３ヶ月間）

３．20 人以上 30 人未満

４．30 人以上 40 人未満

５．40 人以上 50 人未満

６．50 人以上

滅菌体制

１．診療室内に設置した滅菌器を使用

（該当する番号に○）

２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名：

）

「１．診療室内に設置した滅菌器を使用」に該当する場合は以下について記載
滅菌の体制について

１．１日１回

（１日あたりの滅菌の実施回数）

３．１日３回以上５回未満 ４．１日５回以上

３

２．１日２回

当該保険医療機関に設置されている歯科用ハンドピース・ユニットの保有状況

機器名

概 要

歯科用ハンドピース

保有数

（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数

保有数

※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の機器の保有数の合計を記載すること。歯科用ガス圧式ハン
ドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアングルハンドピース、歯科用空気駆動式ハンドピース

４

常勤歯科医師の院内感染防止対策（標準予防策及び新興感染症に対する対策）に関する

研修の受講歴等（４年以内の受講について記入すること）
受講者名

研修名

（常勤歯科医師名）

（テーマ）

受講年月日

※４年以内の受講を確認できるものを保管すること。

当該研修会の主催者