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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (594 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式39 の3
精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
精神科救急搬送患者地域連携紹介加 の施設基準に係る届出書添付書類
精神科救急搬送患者地域連携受入加算
※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 紹介元医療機関
１ 紹介元医療機関について
・保険医療機関の名称
・開設者名
・連絡先
・担当医師名
２ 以下のうち届出を行っている項目を○で囲むこと。
・精神科救急急性期医療入院料
・精神科急性期治療病棟入院料
・精神科救急・合併症入院料
２ 受入医療機関
１ 受入医療機関について
・保険医療機関の名称
・開設者名
・連絡先
・担当医師名
２ 以下のうち届出を行っている項目を○で囲むこと。
・精神病棟入院基本料
・児童・思春期精神科入院医療管理料
・精神療養病棟入院料
・認知症治療病棟入院料
・精神科地域包括ケア病棟入院料
３ 連携保険医療機関
医療機関名
開設者名
所在地
［記載上の注意］
１ 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を届け出る場合は「１」及び「３」、精神科救急搬送患
者地域連携受入加算を届け出る場合は「２」及び「３」を記載すること。
２ 「３」については精神科救急搬送患者地域連携紹介・受入について連携している保険医療機
関名を記入すること。
精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
精神科救急搬送患者地域連携紹介加 の施設基準に係る届出書添付書類
精神科救急搬送患者地域連携受入加算
※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 紹介元医療機関
１ 紹介元医療機関について
・保険医療機関の名称
・開設者名
・連絡先
・担当医師名
２ 以下のうち届出を行っている項目を○で囲むこと。
・精神科救急急性期医療入院料
・精神科急性期治療病棟入院料
・精神科救急・合併症入院料
２ 受入医療機関
１ 受入医療機関について
・保険医療機関の名称
・開設者名
・連絡先
・担当医師名
２ 以下のうち届出を行っている項目を○で囲むこと。
・精神病棟入院基本料
・児童・思春期精神科入院医療管理料
・精神療養病棟入院料
・認知症治療病棟入院料
・精神科地域包括ケア病棟入院料
３ 連携保険医療機関
医療機関名
開設者名
所在地
［記載上の注意］
１ 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を届け出る場合は「１」及び「３」、精神科救急搬送患
者地域連携受入加算を届け出る場合は「２」及び「３」を記載すること。
２ 「３」については精神科救急搬送患者地域連携紹介・受入について連携している保険医療機
関名を記入すること。