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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (353 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙８の３
医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票（有床診療所療養病床入院基本料）
年
氏
名
月分
1男 2女
１明 ２大 ３昭 ４平 ５令 .
.
生
入院元（入院した月に限り記載）
退院先（退院した月に限り記載）
□ 一般病棟（自院以外の急性期病院からの転院）
□ 一般病棟（自院の急性期病棟からの転棟）
□ 他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外）
□ 介護医療院
□ 介護老人保健施設
□ 特別養護老人ホーム
□ 有料老人ホーム等
□ 自宅
□
□
□
□
□
□
□
□
一般病棟（急性期病棟への転院・転棟）
他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外）
介護医療院
介護老人保健施設
特別養護老人ホーム
有料老人ホーム等
自宅
死亡
【留意事項】
療養病床に入院する患者については、別添６の別紙８の「医療区分・ADL区分等に係る評価票 評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、患者の状態像に応じて、該当する区分
に「○」を記入すること。その際、該当する全ての項目に記載すること。 また、頻度が定められていない項目については☆に「○」を記入すること。
Ⅰ 算定期間に限りがある区分
医療区分３
1
期間
２４時間持続しての点滴
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
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11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
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21 22 23 24 25
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21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
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16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
31
1
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4
5
6
7
8
9
10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
31
7
医療区分２
期間
3
消化管等の体内からの出血が反復継続している状態
7
4
尿路感染症に対する治療
14
5
傷病等によりリハビリテーション
30
6
81、かつ、83の場合
7
7
82、かつ、83の場合
3
8
せん妄に対する治療
7
9
84、かつ、82又は83の場合
7
10
頻回の血糖検査
3
Ⅱ 算定期間に限りがない区分
医療区分３
11
スモン
12
注１を参照
☆
13
86に該当、かつ、1～38（12を除く。）に１項目以上該当する場合
14
中心静脈栄養
15
人工呼吸器の使用
16
ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄
17
85、かつ、83の場合
18
酸素療法（密度の高い治療を要する状態に限る。）
19
感染症の治療の必要性から隔離室での管理
医療区分２
☆
20
筋ジストロフィー
21
多発性硬化症
22
筋萎縮性側索硬化症
23
パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類
がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の状態に限る。））
24
その他の指定難病等 （１０及び１９～２２までを除く。）
25
脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）
26
慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）
27
注２を参照
28
基本診療料の施設基準等の別表第五の三の三の患者
29
悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）
30
他者に対する暴行が毎日認められる場合
32
人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法
33
肺炎に対する治療
34
褥瘡に対する治療（皮膚層の部分的喪失が認められる場合又は褥瘡が２ヵ所以上
に認められる場合に限る。）
35
末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療
36
うつ症状に対する治療
37
１日８回以上の喀痰吸引
38
気管切開又は気管内挿管（発熱を伴う状態を除く。）
39
創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等
の感染症に対する治療
40
酸素療法（17を除く。）
41
86に該当、かつ、1～38（12を除く。）に該当しない場合
☆
医療区分３の該当有無
医療区分２の該当有無
医療区分３・２いずれも０（医療区分１）
81
脱水に対する治療
82
頻回の嘔吐に対する治療
83
発熱がある状態
84
経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養
85
気管切開又は気管内挿管
86
医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態
87
中心静脈カテーテル関連血流感染症に対しての治療
91
身体的拘束を実施している
医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票（有床診療所療養病床入院基本料）
年
氏
名
月分
1男 2女
１明 ２大 ３昭 ４平 ５令 .
.
生
入院元（入院した月に限り記載）
退院先（退院した月に限り記載）
□ 一般病棟（自院以外の急性期病院からの転院）
□ 一般病棟（自院の急性期病棟からの転棟）
□ 他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外）
□ 介護医療院
□ 介護老人保健施設
□ 特別養護老人ホーム
□ 有料老人ホーム等
□ 自宅
□
□
□
□
□
□
□
□
一般病棟（急性期病棟への転院・転棟）
他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外）
介護医療院
介護老人保健施設
特別養護老人ホーム
有料老人ホーム等
自宅
死亡
【留意事項】
療養病床に入院する患者については、別添６の別紙８の「医療区分・ADL区分等に係る評価票 評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、患者の状態像に応じて、該当する区分
に「○」を記入すること。その際、該当する全ての項目に記載すること。 また、頻度が定められていない項目については☆に「○」を記入すること。
Ⅰ 算定期間に限りがある区分
医療区分３
1
期間
２４時間持続しての点滴
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
31
1
2
3
4
5
6
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21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
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16 17 18 19 20
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26 27 28 29 30
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16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
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16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
31
7
医療区分２
期間
3
消化管等の体内からの出血が反復継続している状態
7
4
尿路感染症に対する治療
14
5
傷病等によりリハビリテーション
30
6
81、かつ、83の場合
7
7
82、かつ、83の場合
3
8
せん妄に対する治療
7
9
84、かつ、82又は83の場合
7
10
頻回の血糖検査
3
Ⅱ 算定期間に限りがない区分
医療区分３
11
スモン
12
注１を参照
☆
13
86に該当、かつ、1～38（12を除く。）に１項目以上該当する場合
14
中心静脈栄養
15
人工呼吸器の使用
16
ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄
17
85、かつ、83の場合
18
酸素療法（密度の高い治療を要する状態に限る。）
19
感染症の治療の必要性から隔離室での管理
医療区分２
☆
20
筋ジストロフィー
21
多発性硬化症
22
筋萎縮性側索硬化症
23
パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類
がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の状態に限る。））
24
その他の指定難病等 （１０及び１９～２２までを除く。）
25
脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）
26
慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）
27
注２を参照
28
基本診療料の施設基準等の別表第五の三の三の患者
29
悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）
30
他者に対する暴行が毎日認められる場合
32
人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法
33
肺炎に対する治療
34
褥瘡に対する治療（皮膚層の部分的喪失が認められる場合又は褥瘡が２ヵ所以上
に認められる場合に限る。）
35
末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療
36
うつ症状に対する治療
37
１日８回以上の喀痰吸引
38
気管切開又は気管内挿管（発熱を伴う状態を除く。）
39
創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等
の感染症に対する治療
40
酸素療法（17を除く。）
41
86に該当、かつ、1～38（12を除く。）に該当しない場合
☆
医療区分３の該当有無
医療区分２の該当有無
医療区分３・２いずれも０（医療区分１）
81
脱水に対する治療
82
頻回の嘔吐に対する治療
83
発熱がある状態
84
経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養
85
気管切開又は気管内挿管
86
医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態
87
中心静脈カテーテル関連血流感染症に対しての治療
91
身体的拘束を実施している