様式 45

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
専任の医師

名

当該治療室の病床数

床

当該治療室の入院患者
の状況

年

入室患者延べ数の算出期間
月
日～
年
月

日

入室患者延べ数①

名

①のうち脳梗塞、脳出血、
くも膜下出血の患者数②
脳梗塞、脳出血、くも膜下
出血の患者の割合（②／①）
看護師
当該治療室の
従事者

名
％
日勤

名

準夜勤

名

深夜勤

名

理学療法士
又は
作業療法士

名

当該治療室に常設されている装置・器具の名称・台数等
救急蘇生装置
除細動器
心電計
呼吸循環監視装置
当該治療室に常設されているＣＴ、ＭＲＩ、脳血管造影装置の名称・台数等
ＣＴ
ＭＲＩ
脳血管造影装置
当医療機関におけるリハビリテー
ションの施設基準の届出の有無

脳血管疾患等リハビリテーション（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）有・無

［記載上の注意］
１ 届出に係る治療室ごとに記入すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、届出を行う治療室に入院した延べ
患者数をいう。
３ 当該届出の要件を満たす医師、看護師及び理学療法士又は作業療法士について、
様式 20 を添付すること。なお、専任の医師の神経内科又は脳神経外科の経験年
数及び専任の常勤理学療法士又は専任の作業療法士の脳血管疾患等リハビリテ
ーションの経験年数を備考欄に記載すること。
４ 届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師
の配置状況が分かる書類及び当該保険医療機関における専任の医師の配置状況
がわかる書類を添付すること。