様式40の16

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規）
新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項
（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
（１） 病院勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況の把握
ア 医療機関に勤務する医師数
常勤：
（
（令和

年

月

日時点）

）名

非常勤：

宿日直（＊１）を担当する医師数：

（

（

）名

）名（うち非常勤（

）名）

＊１ 宿日直については、平日の平均的な１日における体制を記載すること）

イ 病院勤務医の勤務状況の把握等（令和

年

月分）

(ア) 勤務時間の具体的な把握方法

□ タイムカード、ＩＣカード、パソコンの使用時間
□ その他、客観的な記録方法
（具体的に：

）

(イ) 勤務時間以外についての勤務状況（＊２）の把握内容
□ 年次有給休暇取得率

□ 時短勤務実施者（＊３）数

□ 育児休業・介護休業の取得率

□ その他
（具体的に：

）

＊２ 前年度の実績を記載。
＊３ 所定労働時間をあらかじめ減じた勤務体制としている者

（ウ） 病院勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況の把握
□ 勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況を把握している
（エ） その他（自由記載・補足等）

ウ 前年度１年間における時間外・休日労働時間が一定時間を超える医師の人数について
1,785時間超
（
）名
1,710時間超

（

）名

□ 医師の時間外・休日労働時間について基準を超える場合、理由及び改善のための計画を公開している。
※ 特定地域医療提供医師又は連携型特定地域医療提供医師について、令和６年度において1,785時間、令和７年度に
おいて1,710時間を超える時間外・休日労働時間を行った医師がいる場合、当該保険医療機関の見やすい場所及び
ホームページ等に掲示する等の方法で公開することとされている。
（２） 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制

（※初回届出時は、ア及びイについては届出後３か月以内、ウ及びエについては届出後６か月以内に提出すること。）

ア 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者

氏名：

イ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議

開催頻度：

職種：

参加人数：平均

回／年
人／回

参加職種（
ウ 医師労働時間短縮計画

□ 計画策定
□ 都道府県への提出

）

（初回の策定年月日：

年

月

日）

（直近の更新年月日：

年

月

日）

（初回の提出年月日（又は提出予定日）：

年

月

日）

※ 特定労務管理対象機関である場合に記入。
□ 職員に対する計画の周知
エ 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開 □ 医療機関内に掲示する等の方法で公開
（具体的な公開方法

）