６ 「１」の医師、看護師及び薬剤師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く勤務時
間）を記載すること。なお、「１」のア及びイの医師は、基本的には緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医
師とは兼任できないことから、当該担当する医師である場合は届出不可なこと。
７ 「１」のア及びイの医師が、緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医師と兼任する場合は、兼務欄の□緩和
ケア病棟に「✔」を記入すること。
８ 「１」のアからエの構成員が、緩和ケア診療加算に係る緩和ケアチームと兼任する場合は兼務欄の□緩和ケア診療に、外来緩和ケ
ア管理料に係る緩和ケアチームと兼任する場合は兼務欄の□外来緩和ケアに、それぞれ「✔」を記入すること。
９ ア又はイの医師が小児科の診療に従事した経験を３年以上有する場合は、オの欄に当該医師の氏名を、ウの看護師が小児患者の
看護に従事した経験を３年以上有している場合は、カの欄に当該看護師の名前を記載すること。