様式１の４

外来感染対策向上加算に係る届出書添付書類
１ 院内感染管理者
氏

名

職

種

２ 抗菌薬適正使用のための方策

３ 連携保険医療機関名又は地域の医師会
医療機関名
開設者名

所在地

４ 発熱患者等への対応

外来において、受診歴の有無に関わらず、発熱その他感染症を疑わせるような
症状を呈する患者の受入れを行う旨を公表し、受入れを行うために必要な感染

□

防止対策として発熱患者の動線を分ける等の対応を行う体制を有している
受診の有無関わらず発熱患者等の受入れを行う旨が公表されているホームページ：
（

）

５ 新興感染症の発生・まん延時の対応

感染症法第 38 条第２項の規定に基づき都道府県知事の指定を受けている第二
種協定指定医療機関る通知（同項第２号に掲げる措置をその内容に含むものに
限る。
）又は医療措置協定（同号に掲げる措置をその内容に含むものに限る。
）

□

に基づく措置を講ずる医療機関に限る。
）を締結している
上記について公表されている自治体のホームページ：
（

）

［記載上の注意］
１

感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること（医療安全対策加
算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい）
。

２

感染防止対策部門の業務指針及び院内感染管理者の業務内容が明記された文書を添付すること（医
療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい）
。

３

「２」は、連携する感染対策向上加算１に係る届出を行った保険医療機関又は地域の医師会からど
のような助言を受けているかを簡潔に記載すること。

４

標準予防策及び発熱患者等の受入を行う際の動線分離の方法等の内容を盛り込んだ手順書を添付す
ること。

５

「３」は、連携する感染対策向上加算１の医療機関名又は地域の医師会名を記載すること。