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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (458 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式３
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び
歯科外来診療感染対策加算４の施設基準に係る報告書（８月報告）
１
常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数
常勤歯科医師数
年
月
看護職員数
歯科衛生士数
名
名
名
２ 次の（１）～（５）のうち、該当するものに記入すること。
（１）紹介率
年・月
年
初診の患者
文書により紹介され
の数①
た患者の数②
月
名
紹介率
（＝②／①×100）％
名
％
（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計
歯科点数表
区分
歯科点数表
区分
件 数
J０１３の４
J０１６
J０１８
J０３１
J０３２
J０３５
J０３６
件
件
件
件
件
件
件
歯科点数表
区分
件 数
J０３９
J０４２
J０４３
J０６６
J０６８
J０６９
J０７０
件
件
件
件
件
件
件
件
件 数
J０７２
J０７２－２
J０７５
J０７６
J０８７
件
件
件
件
件
（３）別の保険医療機関において初診料の注６又は再診料の注４に規定する歯
科診療特別対応加算１、２若しくは３又は歯科訪問診療料を算定している
患者について、文書により情報提供を受け、外来診療を行った患者の数
年
月 ～
年 月
歯科診療特別対応加算１、２又は３
歯科訪問診療料
名
名
月平均
名
（４）初診料の注６又は再診料の注４に規定する歯科診療特別対応加算１、２
又は３を算定している患者の数
年
月 ～
年 月
名
月平均
名
（５）周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）、周術
期等口腔機能管理料（Ⅱ）、周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）又は周術期等口
腔機能管理料（Ⅳ）のいずれかを算定した患者の数
年
月 ～
年 月
名
月平均
名
（６）回復期等口腔機能管理計画策定料、回復期等口腔機能管理料のいずれか
を算定した患者の数
年
月 ～
年 月
名
月平均
名
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び
歯科外来診療感染対策加算４の施設基準に係る報告書（８月報告）
１
常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数
常勤歯科医師数
年
月
看護職員数
歯科衛生士数
名
名
名
２ 次の（１）～（５）のうち、該当するものに記入すること。
（１）紹介率
年・月
年
初診の患者
文書により紹介され
の数①
た患者の数②
月
名
紹介率
（＝②／①×100）％
名
％
（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計
歯科点数表
区分
歯科点数表
区分
件 数
J０１３の４
J０１６
J０１８
J０３１
J０３２
J０３５
J０３６
件
件
件
件
件
件
件
歯科点数表
区分
件 数
J０３９
J０４２
J０４３
J０６６
J０６８
J０６９
J０７０
件
件
件
件
件
件
件
件
件 数
J０７２
J０７２－２
J０７５
J０７６
J０８７
件
件
件
件
件
（３）別の保険医療機関において初診料の注６又は再診料の注４に規定する歯
科診療特別対応加算１、２若しくは３又は歯科訪問診療料を算定している
患者について、文書により情報提供を受け、外来診療を行った患者の数
年
月 ～
年 月
歯科診療特別対応加算１、２又は３
歯科訪問診療料
名
名
月平均
名
（４）初診料の注６又は再診料の注４に規定する歯科診療特別対応加算１、２
又は３を算定している患者の数
年
月 ～
年 月
名
月平均
名
（５）周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）、周術
期等口腔機能管理料（Ⅱ）、周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）又は周術期等口
腔機能管理料（Ⅳ）のいずれかを算定した患者の数
年
月 ～
年 月
名
月平均
名
（６）回復期等口腔機能管理計画策定料、回復期等口腔機能管理料のいずれか
を算定した患者の数
年
月 ～
年 月
名
月平均
名